PICC穿刺側上肢外展角度與頸內靜脈異位發生率關系研究

2017-11-06 01:22:35呂小芹張曉梅徐洪秋

護理研究 2017年31期

呂小芹，張曉梅，徐洪秋

呂小芹，張曉梅，徐洪秋

[目的]探討PICC置管穿刺側上肢不同外展角度對頸內靜脈異位發生狀況的影響，為臨床PICC置管提供參考依據。[方法]選取我院2015年8月—2016年8月150例行PICC置管的單側乳腺癌病人，分為3組，每組50例，根據美國護理協會《靜脈輸液實踐標準》及相關文獻，將3組穿刺側上肢外展角度設為45°、90°、160°，置管靜脈均選擇健側貴要靜脈，采用超聲引導下改良塞丁格技術于肘上靜脈置管，導管送入預定長度后現場B超判斷導管末端位置，首次頸內靜脈異位即判定為陽性。[結果]45°組有4例發生頸內靜脈異位，90°組有5例發生頸內靜脈異位，160°組未發生頸內靜脈異位，3組頸內靜脈異位發生率差異無統計學意義(χ2=5.621，P=0.078)；160°組與45°組比較，差異有統計學意義(χ2=4.167，P=0.041)；160°組和90°組發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.263，P=0.022)；45°組和90°組發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.122，P=0.727)。[結論]45°、90°和160°均可作為PICC的置管角度，醫務人員可根據病人具體情況進行選擇。

PICC；置管方法；外展角度；頸內靜脈；導管異位

目前經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)已廣泛應用于臨床，隨著超聲引導下改良塞丁格技術(modified seldinger technique,MST)的開展，穿刺成功率明顯提高。有文獻報道：PICC傳統盲穿法的置管成功率為60%～75%[1-2]，而超聲導引結合MST的穿刺成功率達91%～100%[3-5]。但是，穿刺成功不等于置管成功，送管過程中仍有發生導管異位的可能，其中以頸內靜脈異位最常見，發生率可達 3%～37%[6]。導管異位時可產生靜脈炎、靜脈血栓、導管阻塞等并發癥，嚴重影響病人的生活質量。目前，臨床PICC操作遵循美國護理協會《靜脈輸液實踐標準》進行，穿刺時外展上肢與軀干呈90°。但近10年國內陸續有護理學者研究表明：通過改變穿刺側上肢外展角度，可明顯減少頸內靜脈導管異位的發生[7-10]。汪素萍[11]曾改變上肢與軀干的角度，使上肢與軀干呈45°，但該方法是否能降低頸內靜脈異位率，文獻并未進行報道。本研究采取穿刺側上肢外展45°、90°、160° 3種角度置管，對置管后頸內靜脈異位發生率進行比較研究，以期為臨床PICC置管的順利進行提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取我院2015年8月—2016年8月行PICC置管的單側乳腺癌病人為研究對象。排除標準：①置管側上肢有皮膚感染、破潰、瘢痕病人；②外傷做過手術病人；③對導管材料過敏病人；④頸部疾患、意識不清或無法配合偏頭法病人；⑤上肢上舉障礙病人；⑥放療、曾經置管并化療病人。最終有150例病人入選，其中左側乳腺癌病人81例，右側乳腺癌病人69例，年齡24歲～73歲，平均年齡48.1歲。150例病人均選擇貴要靜脈為穿刺血管，采用超聲導引結合MST進行置管。

1.2 置管方法

1.2.1 置管角度的選擇臨床護理中，標準狀態下采用平臥位進行PICC置管，即穿刺側上肢外展90°，因此，在本研究中選取90°組為標準組。目前，國內護理學者研究的置管角度為150°～160°之間，結果表明在此角度下置管可明顯減少頸內靜脈異位發生率。因此，我們選取最大角度160°作為置管角度。肩關節活動受限或耐受力差的病人，如果穿刺側上肢與軀干角度選取90°或160°時會導致血管痙攣，增加置管難度，進而影響置管進度。針對此類病人，本研究選取穿刺角度為45°

1.2.2 分組方法將病人的住院號末兩位除以3，余數為0進入90°組，余數為1進入45°組，余數為2進入160°組，每組50人。3組病人的年齡、身高、體重等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.3 置管準備選用導管為美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC導管；置管前預測量穿刺側上肢與軀干角度，使用伊萊科生產的ELECALL數顯角度尺；置管中實際測量穿刺側上肢與軀干角度，使用相同無菌數顯角度尺；其他用物與常規置管相同。操作過程嚴格遵循美國護理協會《靜脈輸液實踐標準》進行置管。操作人員由固定的一名經專門培訓取得置管資格證且獨立操作500例以上的護理人員擔任；操作助手由固定的一名熟悉操作內容、操作流程且掌握配合要點的護理人員擔任。置管前，由醫師與病人及家屬溝通，簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。

1.2.4 置管過程評估病人手臂活動情況、耐受情況與血管狀況；預測量外展角度，教育病人掌握外展角度擺放要點；病人準備就緒后，將肩峰以下的上肢和腋窩進行消毒(因使用角度尺，需盡可能增大無菌操作面)；彩超下選擇穿刺點并做標記；對數顯角度尺調零，將角度尺的一直尺與軀干平行且固定，另一直尺調整為所需角度；由助手協助病人將上肢擺放成所需角度并固定；操作人員將導管由穿刺點送至肩部時，囑病人下頜貼向穿刺側肩部，送導管至測量置入長度。正常狀態下頸內靜脈的B超橫斷面顯影為一個透亮的圓圈，有時可見瓣膜在內飄動；當導管異位到頸內靜脈時，即可在頸內靜脈看見導管顯影的亮點，導管的B超橫斷面顯影為一個強回聲小亮點[12]。由助手使用B超查看是否發生導管頸內靜脈異位，B超橫斷面顯影為一個透亮的圓圈，判為陰性；B超橫斷面顯影為一個強回聲小亮點，判定導管頸內靜脈異位，為陽性，此時改變置管側上肢與軀干角度重新正位，成功后病人頭部恢復原位，將導管送至上腔靜脈中下三分之一處。置管結束后，由放射科技術人員行胸部正位X線拍片，確認導管頭端位于上腔靜脈。將穿刺置管情況記錄在穿刺記錄單上，并編號保存，以備資料匯總統計。

1.2.5 判定標準首次頸內靜脈異位即判定為陽性，后續調整不計入統計。

1.2.6 統計學方法采用SPSS 22.0軟件對結果進行統計學分析，采用χ2檢驗比較兩組間差異性，采用F檢驗比較多組間差異性，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果(見表1)

3組頸內靜脈異位發生率比較，差異無統計學意義(χ2=5.621，P=0.078)。 160°組與90°組比較，160°組未發生頸內靜脈異位，90°組有5例發生頸內靜脈異位，經統計學分析，差異有統計學意義(χ2=5.263，P=0.022)；160°組與45°組比較，頸內靜脈異位發生率差異有統計學意義(χ2=4.167，P=0.041)； 45°組與90°組比較，差異無統計學意義(χ2=0.122，P=0.727)。說明穿刺側上肢外展45°、90°、160°時頸內靜脈異位發生率差異無統計學意義，再次驗證了3種角度均可作為PICC置管的角度，但當穿刺側上肢與軀干呈160°時，沒有發生頸內靜脈異位，而穿刺側上肢與軀干呈90°與45°時異位發生率無統計學意義。詳見表1。

表1 采用3種置管角度穿刺后頸內靜脈異位率比較例(%)

3 討論

3.1 PICC置管發生頸內靜脈異位的危害標準狀況下PICC導管末端應位于上腔靜脈中下三分之一，此處血流豐富，刺激性化療藥物可以得到充分稀釋，避免了對血管內膜的損害。但由于穿刺時病人上肢擺放角度、血管特性、操作者置管技術等原因，易發生頸內靜脈置管異位，從而引起導管堵塞、神經損傷、化療藥物堆積，造成頸內靜脈不可逆損傷。若進行導管正位，不僅會對病人的血管壁造成機械性刺激和損傷，進而引發靜脈炎，同時也會給病人帶來痛苦和經濟上的損失。

3.2 3種置管角度異位情況采用標準置管角度90°時，常規預防異位的方法，如超聲探頭壓迫、指壓等效果并不理想，同時由于頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘狀膨大，且管腔經常處于開放狀態，為導管誤入提供了解剖上的特點[13]，所以標準置管角度在實際操作中并不能消除置管異位率。而在本研究中，出現5例頸內靜脈異位，異位率為10%，當改變置管角度為160°時，置管異位率降低為零，這可能是穿刺側上肢伸直舉高，與軀干呈鈍角，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角變小，鎖骨下靜脈通向頭臂靜脈的角度加大，阻斷了導管在頸內靜脈處的異位[14]。對于肩部活動受限及耐受力差的病人，無法按照標準置管角度進行PICC置管，改變置管角度為45°時，鎖骨下靜脈與頭臂靜脈之間成銳角，置管過程中出現4例異位，45°組與90°組異位率差別無統計學意義，因此肩部活動受限及耐受力差的病人可選用45°置管。本研究中，45°組有4例發生頸內靜脈異位，除1例體位調整為90°后置管成功外，其余3例均調整至160°順利到達上腔靜脈。在90°組5例發生頸內靜脈異位的病人當中，1例經160°行3次調整后成功，其余4例均一次性成功。調整過程中1例50歲女性病人，體位擺放至160°時撤出導管15 cm，再次送管時出現送管困難，發生靜脈痙攣，給予積極心理疏導、熱敷、按摩，同時配合溫鹽水行導管內注射，3 min后導管順利置入上腔靜脈中下三分之一處。

4 小結

45°、90°和160°均可作為PICC導管的置管角度，而不僅僅局限于外展90°置管，醫務人員應根據病人具體情況選擇置管角度。對肩關節活動受限及耐受力差的病人，可以為病人提供45°置管。PICC置管穿刺側上肢與軀干成160°時，頸內靜脈異位的發生率為零，在臨床工作中，此操作簡單、方便、實用性強、病人易于接受，大大降低了由于導管正位給病人帶來的經濟負擔和痛苦。因本研究選取的是乳腺癌病人，病種選擇具有局限性，收集的樣本量較少，所以，本研究結果僅作參考。

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Correlation between lateral upper extremity angle in side of PICC puncture and incidence of intra-jugular vein ectopia

Lü Xiaoqin,Zhang Xiaomei,Xu Hongqiu

(Binzhou Medical University Hospital,Shandong 256600 China)

濱州醫學院附屬醫院護理科研立項項目，編號：BYFYHL—201512。

呂小芹，主管護師，本科，單位：256600，濱州醫學院附屬醫院；張曉梅、徐洪秋單位：256600，濱州醫學院附屬醫院。

信息呂小芹，張曉梅，徐洪秋.PICC穿刺側上肢外展角度與頸內靜脈異位發生率關系研究[J].護理研究，2017，31(31)：3981-3983.

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