小切口在自制導引器輔助下腱周內縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂

宋江潤 呂澤斌 石 皓 關 平 徐軍平 梁建科

（平涼市人民醫院骨科，甘肅 平涼 744000）

小切口在自制導引器輔助下腱周內縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂

宋江潤 呂澤斌 石 皓 關 平 徐軍平 梁建科

（平涼市人民醫院骨科，甘肅 平涼 744000）

目的 探討急性跟腱斷裂小切在自制導引器輔助下腱周內縫合治療的初步臨床效果。方法 對2010年9月至2014年12月采用有限切開腱周內縫合修復跟腱治療急性跟腱斷裂患者20例，進行早期功能鍛煉，采用Amer-Lindholm療效評定標準進行功能評價。結果 20例均得到隨訪，隨訪期為6～18個月，平均10個月。患者都愈合良好，無感染發生及無跟腱二次斷裂，無腓腸神經支配區麻木。吻合后4個月的AOFAS評分為95分，吻合后的6個月的評分為98分。結論 小切口在自制導引器輔助下有限腱周切開內縫合治療新鮮的跟腱斷裂，能有效保護血運，創傷小，保護腓腸神經，再次斷裂及感染的機會較少，是急性跟腱斷裂修復的又一選擇。

跟腱；腱損傷；微創手術

急性跟腱斷裂在臨床上比較常見，多發生于青壯年，國外文獻報道多發年齡為30～39歲，國內文獻報道是20～29歲[1]。保守治療具有再斷裂發生率高和力量恢復差等缺點，治療上多建議采用手術治療。我科在2010年9月至2014年12月小切口切開腱周縫合跟腱治療急性跟腱斷裂20例患者，療效滿意。同別的修復技術相比，有微創、可操作、實用性等特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者納入標準：①急性跟腱斷裂，病程不超過1周；②斷裂范圍在跟骨結節上方2～8 cm內；③閉合性跟腱斷裂。排除標準：①跟腱斷裂＞1周；②跟腱病理性斷裂；③局部皮膚條件差；④患者不能耐受手術或不配合治療者。

1.2 對象：共納入20例急性跟腱斷裂患者，男性18例，女2例；年齡21～64歲，平均年齡36歲，右側跟腱12例，左側跟腱8例。從受傷到手術時間均在7 d之內，平均3 d。患者全在運動過程中損傷，其中踢足球5例，打籃球4例，打羽毛球6例，打乒乓球3例及跑步2例。診斷依據：患者傷時足跟部位有重擊感，聽到“啪”的響聲，隨即跟腱部疼痛。查體有足抗跖屈力量減弱，觸診有凹陷感，壓痛明顯；Thompson試驗（+），MRI檢查可見跟腱的連續性中斷。跟腱遠側斷端距跟骨結節距離在20～80 mm內。術前患者及家屬均鑒手術知情同意書和使用器械知情同意書。

1.3 自制導引器介紹：用不銹鋼金屬板厚約1 mm，長約15 cm，寬約0.9 cm，兩端磨圓，在一端鉆約0.6 cm×1 cm的橢圓形孔，在距孔約10 cm的位置折彎約45°。見圖1、2。

圖1

圖2

1.4 手術方法：在腰麻下，麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢使用止血帶，雙側踝關節墊高，雙下肢均進行消毒，鋪巾。觸及跟腱斷裂凹陷處做約2 cm皮膚切口。切口后正中偏內側約1 cm縱形切開，仔細識別并切開腱周組織，找到斷裂的跟腱斷端，顯露腱周組織后用縫線將腱周組織向兩側牽開。

清理除跟腱斷端的淤血，用大彎鉗拉出跟腱近側斷端，用小彎鉗分開跟腱與腱周組織中間的間隙。插入自制導引器有圓孔側于間隙內，距離跟腱斷端5～7 cm處。用特大號皮針拉直，針尾傳入兩根1號線可吸收線。用特大號皮針自皮膚外過皮膚皮下組織、腱周組織、導引器、跟腱、對側導引器圓孔、腱周組織、皮下皮膚。從對側傳出，同時將兩股線穿過以上組織。回拉導引器，使導引器將跟腱兩側線自切口處引出，牽拉兩根線確保認其在正常的跟腱組織內穿過。用相同方法從跟腱遠端也引出2根可吸收線1號線，進針點盡量靠近跟腱附著點處。跖屈踝關節約30°，拉緊縫線并打結。再用3-0可吸收線跟腱斷端連續縫合1周，使斷端光滑，然后用4-0可吸收線縫合腱周組織，關閉切口。

1.5 術后用長腿石膏托將踝關節固定于自然跖屈位，膝關節屈曲15°，3周后改用小腿石膏托將踝關節固定于自然跖屈位3周。鼓勵患者行足趾活動貫穿始終。6周后去除外固定，鍛煉踝關節，并扶拐杖部分負重行走。12周后允許完全負重。6個月后恢復正常活動。

2 結 果

2.1 功能評分：手術后3 d內檢查腓腸神經支配區的皮膚感覺有無麻木，3周內注意手術切口有無感染、皮緣有無壞死、切口裂開等情況。術后4個月、6個月復查，采用美國足踝外科協會（Amrerican Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分功能評價，優為≥90分，良為75～89分，可為50～74分，差為≤50分。2年以上電話回訪。

2.2 治療結果：20例患者都得到隨訪，隨訪期為6～18個月，平均10個月。右側跟腱12例，左側跟腱8例。從受傷到手術時間均在7 d之內，平均3 d。患者全在運動過程中損傷，其中踢足球5例，打籃球4例，打羽毛球6例，打乒乓球3例及跑步2例。所有患者均傷口愈合良好，無跟腱再斷裂，無腓腸神經支配區的感覺異常。術后4個月的AOFAS評分為95分，吻合后的6個月的評分為98分。

3 討 論

有報道，保守治療跟腱斷裂后二次斷裂率為10%～30%[2-3]。常規切開能在直視下觀察跟腱斷裂情況，縫線可以較牢靠的吻合，但切口長，加重對跟腱周圍軟組織損傷，加重血運的破壞，并發癥增加，如皮緣壞死，跟腱外露，感染，跟腱再斷裂，瘢痕粘連，踝關節僵直等。該方法跟腱吻合后，跟腱像弓弦樣繃緊并抬起，同時存留大量縫合線占位使得修復跟腱周圍組織困難。致損傷的跟腱部位直接與皮下組織接觸。無腱周組織對跟腱的保護，術后出現感染、跟腱與皮下組織粘連的機會較大，致踝關節背伸活動度降低。

小切口切開即在跟腱斷裂凹陷明顯處做約2 cm的縱向切口，可以直視跟腱兩斷端。有作者報道采用腱皮縫合技術，在距離跟腱斷面近側4～5 cm和斷面遠側2～3 cm處，自內側向外側用三角針帶10號絲線經皮膚橫穿跟腱。如果遠端殘留少，橫行經皮膚穿過跟骨。線上穿橡皮管以保護皮膚，縫線收緊，在皮外打結[4]。其方法存在橡皮管套長時間壓迫皮膚，造成繼發損傷的可能；穿出的縫線孔可能增加感染的機會。關節鏡輔助下經皮經皮Kessler縫合法修復新鮮閉合跟腱斷裂[5]設備價格昂貴，術者需專門的訓練，治療費用較高，基層醫院不易開展。微創吻合器小切口跟腱吻合修復急性跟腱斷裂[6]需要專用的器械設備。有作者小切口卵圓鉗輔助穿針修復急性跟腱斷裂[7]，但卵圓鉗頭比較大，將兩側卵圓鉗同時插入小切口內，可能對皮下組織損傷較大。我們自制的導引器，取材容易，價格低廉，可重復應用，操作方便，切口小，對軟組織損傷小，縫線不在皮下交叉纏繞，不會損傷腓腸神經。且縫線采用可吸收線，待跟腱愈合后其能夠自行吸收，不影響跟腱彈性，且可吸收線有6周左右的生物力學強度，足夠跟腱自然愈合時間。臨床上具有一定的可操作、微創、實用性。但如果術前已經MRI發現跟腱損傷的范圍廣，建議直接切開手術，如跟腱嚴重損傷，打開后直視下可見跟腱斷端廣泛呈馬尾絲狀，微創手術縫線可能斯脫，不能有效固定。

[1] 邱貴興.骨科學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2013:884-885.

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[3] 盧世璧.坎貝爾骨科手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001: 1388

[4] 陸生林,白宇,莊小強.小切口皮下縫合修復新鮮跟腱斷裂[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(8):1022-1023.

[5] 唐康來,Thermann H,戴剛,等.關節鏡輔助下經皮經皮Kessler縫合法修復新鮮閉合跟腱斷裂[J].中華創傷雜志,2006,22(7): 502-506.

[6] 陳東,李曉林.微創吻合器小切口跟腱吻合修復急性跟腱斷裂[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(20):3753-3755.

[7] 楊永明,史曉林,張昊,等.小切口卵圓鉗輔助穿針修復急性跟腱斷裂[J].國際骨科雜志,2011,32(5):334-335.

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1671-8194（2017）18-0043-02