鼻內(nèi)鏡下兩種不同下鼻甲成形方法在鼻腔擴(kuò)容術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

張亞龍 王建武* 周曉健 饒 青 陸麗娟

（江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 灌南 222500）

鼻內(nèi)鏡下兩種不同下鼻甲成形方法在鼻腔擴(kuò)容術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

張亞龍 王建武* 周曉健 饒 青 陸麗娟

（江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 灌南 222500）

目的 比較鼻腔擴(kuò)容術(shù)中鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)的臨床療效。方法 回顧觀察比較本院從2006年6月至2015年12月鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)31例（A組）、傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)29例（B組）兩組病例術(shù)程時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、療效等方面。結(jié)果 術(shù)程A組明顯大于B組（P＜0.01）；出血量A組大于B組（P＜0.05）；創(chuàng)面愈合時(shí)間A組明顯短于B組（P＜0.01）；近遠(yuǎn)期療效A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)雖然術(shù)程較長(zhǎng)，出血量較多，但創(chuàng)面愈合時(shí)間短，而且能夠在更好地保留下鼻甲黏膜的完整性和生理功能的基礎(chǔ)上恢復(fù)下鼻甲的正常形態(tài)，具有并發(fā)癥少，近、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)外科的要求，值得在臨床上應(yīng)用。

下鼻甲；成形術(shù)；鼻內(nèi)鏡；鼻腔擴(kuò)容術(shù)

慢性鼻炎中如以黏膜、黏膜下甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚為主要病理特征，稱之為肥厚性鼻炎[1]，可引發(fā)諸多臨床癥狀。臨床上鼻內(nèi)鏡下使用不同方法使肥大的下鼻甲縮小成形來(lái)擴(kuò)大鼻腔通氣容積來(lái)達(dá)到治療目的，但不同方法對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和療效的有較大的差別。本文回顧我科從2006年6月至2015年12月，鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)31例、傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)29例的臨床資料，現(xiàn)對(duì)兩種手術(shù)方法臨床應(yīng)用體會(huì)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科收治的60例肥厚性鼻炎患者中男33例，女27例；年齡18～69歲，平均（35.6±4.2）歲。僅有肥厚性鼻炎12例，伴鼾癥10例，伴鼻中隔偏曲24例，伴鼻竇炎14例，所有患者均有持續(xù)性鼻塞，部分患者伴有不同程度頭昏、頭痛、流涕，甚至打鼾、睡眠呼吸暫停等嚴(yán)重癥狀。檢查：一側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥厚明顯，對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾校糠植±卤羌壮噬］貥幼儯堑烂黠@狹窄。A組：鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)31例；B組：鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)29例。

1.2 手術(shù)方法：患者全麻成功后，充分其收縮鼻腔。

1.2.1 A組手術(shù)方法：在鼻內(nèi)鏡下，用尖刀沿下鼻甲下緣從前至后切透軟組織至骨質(zhì)，用帶吸引孔的鼻中隔剝離子在粘骨膜下分離下鼻甲骨內(nèi)外兩側(cè)，暴露肥大的骨質(zhì)下部，用下鼻甲剪或鼻甲咬骨鉗從前至后將部分肥大的下鼻甲骨剪除，由后向前用微創(chuàng)動(dòng)力切割器倒退式切削下鼻甲切口內(nèi)部肥厚的軟組織，以下部和外側(cè)部為主，術(shù)中注意保護(hù)黏膜不能過(guò)多損傷，保持內(nèi)側(cè)面與鼻中隔，下緣與鼻底部間隙≥5 cm，復(fù)位黏膜瓣，用長(zhǎng)直血管鉗輕輕夾閉切口，必要時(shí)再將其向內(nèi)上骨折后向外移位塑形，用剪好的膨脹海綿填塞下鼻道和相應(yīng)的總鼻道，如僅有軟組織肥厚者，可在下鼻甲前端做一縱行小切口，再用微創(chuàng)動(dòng)力切割器黏膜下微切刀伸入切口內(nèi)由前向后切削黏膜下肥厚的軟組織，，形成黏膜下隧道，再將其外移位塑形，同法填塞鼻腔。

1.2.2 B組手術(shù)方法：在鼻內(nèi)鏡下，用長(zhǎng)直血管鉗沿下鼻甲下1/3從前至后夾住片刻，有助于設(shè)計(jì)切除線和減少出血，再用下鼻甲剪沿設(shè)計(jì)好的切除線切除下鼻甲下1/3，用膨脹海綿和凡士林紗條填塞。有其他合并癥的，同期手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)程時(shí)間；術(shù)中出血量；創(chuàng)面愈合時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥：出血、鼻腔粘連；療效等。

1.4 療效判定。治愈：患者無(wú)不適感，下鼻甲縮小，鼻底部及鼻中隔與下鼻甲＞3 mm，色澤正常、表面瘢痕不明顯；有效：鼻腔通氣較術(shù)前好轉(zhuǎn)，仍有輕微阻塞感，時(shí)有頭昏等，下鼻甲體積稍縮小，鼻底部及鼻中隔與下鼻甲＜3 mm[2]，色澤正常，表面瘢痕小，需間歇性使用減充血?jiǎng)粺o(wú)效：癥狀無(wú)緩解，下鼻甲無(wú)明顯縮小，需用減充血?jiǎng)虮乔火つじ稍铩⒔Y(jié)痂、表面瘢痕明顯、與鼻底和（或）鼻中隔粘連、或癥狀與體征不符的鼻塞。

2 結(jié) 果

術(shù)程A組明顯大于B組（P＜0.01）；出血量A組大于B組（P＜0.05）；創(chuàng)面愈合時(shí)間A組明顯短于（P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率A組明顯低于B組（P＜0.01）；遠(yuǎn)期療效中A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 治療時(shí)間、出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間（）

表1 治療時(shí)間、出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間（）

組別n術(shù)程(min)出血量(mL)創(chuàng)面愈合(d) A組3115±130±39±2 B組298±120±235±5 P＜0.01＜0.05＜0.01

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

下鼻甲有維持正常鼻腔阻力及整個(gè)呼吸道阻力的功能，對(duì)鼻腔通氣起到閥門作用，它通過(guò)體積的變化來(lái)調(diào)節(jié)鼻腔氣流的強(qiáng)弱，其與鼻中隔之間的形成的面積對(duì)通氣阻力的大小起決定性作用，為適應(yīng)下呼吸道黏膜和肺的生理要求，對(duì)吸入的空氣有調(diào)濕、調(diào)溫、過(guò)濾作用，還接受理化的調(diào)節(jié)作用。各種原因如：慢性炎癥刺激、變態(tài)反應(yīng)、鼻中隔偏曲后代償、用藥不當(dāng)?shù)纫蛩厮碌南卤羌追蚀螅梢鸹颊弑侨㈩^昏、流涕等不適癥狀，也是導(dǎo)致鼾癥或阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要因素[1]。下鼻甲黏膜表面大部分為柱狀纖毛上皮覆蓋，纖毛數(shù)量、纖毛運(yùn)動(dòng)和黏液毯對(duì)鼻腔清潔、調(diào)濕有重大意義。在下鼻甲成形手術(shù)中，在縮小下鼻甲體積，有效擴(kuò)大鼻腔通氣容積的同時(shí)盡可能保存下鼻甲黏膜的完整性，維持正常生理功能[3]，才是達(dá)到真正的治療目的。

目前，下鼻甲手術(shù)方式不下20種，有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后并發(fā)癥也是眾說(shuō)不一，如冷凍、激光、微波、等離子等方法可部分消融肥大的軟組織，對(duì)肥大的下鼻甲骨無(wú)法治療，下鼻甲部分切除術(shù)仍是確切有效的手術(shù)方法，主要術(shù)式有傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)和下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)成形術(shù)。

鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)進(jìn)入臨床后，能在更好保留鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)上清除病灶，改善和重建鼻腔通氣功能達(dá)到治療目的。隨著對(duì)下鼻甲的結(jié)構(gòu)和功能的研究，其在鼻腔生理功能乃至整個(gè)呼吸系統(tǒng)的作用日益被學(xué)術(shù)界重視，近年來(lái)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)概念被耳鼻咽喉科界廣泛接受，下鼻甲成形術(shù)是其重要部分，根據(jù)微創(chuàng)理念，對(duì)下鼻甲的手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍都應(yīng)慎重選擇進(jìn)行。下鼻甲前端與鼻中隔對(duì)應(yīng)部分是下鼻甲肥大者鼻氣道明顯狹窄之處，鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)成形術(shù)重點(diǎn)處理此處肥大的下鼻甲骨和黏膜下肥厚組織，增寬鼻腔通氣截面積，可有效解除鼻塞和降低鼻阻力，下鼻甲中后部黏膜下部分切除和（或）骨折外移，保持其在鼻腔內(nèi)的幾何結(jié)構(gòu)，又保留了足夠的黏膜、纖毛、腺體[4]。此種術(shù)式具有：黏膜損傷小、出血少，術(shù)后結(jié)痂少、恢復(fù)時(shí)間短、瘢痕小、功能保全好等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中下鼻甲粘骨膜下剝離可切斷或部分切斷鼻甲骨向黏膜層分支的小動(dòng)脈及自主神經(jīng)纖維，可以顯著減輕下鼻甲充血和腫脹，有學(xué)者報(bào)道對(duì)血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎也有一定的療效[5]。但鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除成形術(shù)較傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)操作復(fù)雜，且鏡頭易血染，影響手術(shù)進(jìn)度。可采用帶吸引孔的鼻中隔剝離子邊吸邊分離，保持術(shù)腔清潔，大大提高手術(shù)進(jìn)度，又可避免下鼻甲粘骨膜過(guò)多破壞。另外，與傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)一樣，要求手術(shù)者對(duì)切除范圍做出準(zhǔn)確判斷，切除過(guò)多易形成鼻腔過(guò)度擴(kuò)大等并發(fā)癥，切除不夠又會(huì)影響術(shù)后療效。

總之，兩種鼻內(nèi)鏡下下鼻甲成形方法均取得了不錯(cuò)的臨床療效，但傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后創(chuàng)面結(jié)痂多、粘連、愈合時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面瘢痕大，容易出現(xiàn)癥狀與體征不符的鼻塞等并發(fā)癥，而下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)具有并發(fā)癥少，近、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)外科的要求，可取代傳統(tǒng)的術(shù)式，值得在臨床上應(yīng)用。

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014: 265-377.

[2] El Henawi D,Ahmed MR,Madian YT.Comparsion between power-assisted turbinoplasty and submucosal resection in the treatment of inferior tur-binate hypertrophy[J].ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec,2011,73(3):151-155.

[3] 韓德民.下鼻甲的結(jié)構(gòu)、功能與癥狀[J].耳鼻喉-頭頸外科,2003, 10(4):195-196.

[4] 葛文彤,周兵,王琪.下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀[J].耳鼻喉-頭頸外科, 2003,10(4):203-206.

[5] 劉永革,宋秀琴.下鼻甲手術(shù)361例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003, 17(8):492-493.

Endoscopic Two Different Turbinatoplasty Application Method in Nasal Cavity Expansion in Operation

ZHANG Ya-long, WANG Jian-wu, ZHOU Xiao-jian,RAO Qing, LU Li-juan
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Guannan County People's Hospital, Guannan 222500, China)

Objective To compare expansion nasal surgery endoscopic submucous inferior turbinate resection, traditional inferior concha partial resection of clinical efficacy. Methods Review of observed in our hospital from June 2006 to December 2015 underwent endoscopic submucosal partial resection of the inferior turbinate in 31 cases (A group), the traditional partial inferior turbinate resection in 29 cases (B group) two cases of operation duration, intraoperative bleeding, wound healing time, postoperative complications and the therapeutic effect. Results The procedure in group A was significantly higher than that of group B (P＜0.01). The blood loss was greater in group A than in group B (P＜0.05); wound healing time in group A was significantly shorter than that of group B (P＜0.01); short term and long term effect of group A and group B were no statistical significance (P＜0.05). Conclusion Endoscopic inferior turbinate mucosa resection operation although operation process is longer, bleeding amount is more, but the wound healing time is short, but also in better leave turbinate mucosa integrity and physiological functions based on recovery normal morphology of the inferior turbinate, with fewer complications, near and long-term curative effect good, in line with the requirement of minimally invasive surgery, is worthy of clinical application.

Inferior turbinate; Angioplasty; Nasal endoscopy; Nasal cavity expansion surgery

R76

B

1671-8194（2017）18-0019-02

*通訊作者:E-mail: 632654519@qq.com