不同方式注入等劑量舒芬太尼致產婦瘙癢的比較

侯明時 逯秀英

（山東省臨沂市婦女兒童醫院濱河院區麻醉科，山東 臨沂 276000）

不同方式注入等劑量舒芬太尼致產婦瘙癢的比較

侯明時 逯秀英

（山東省臨沂市婦女兒童醫院濱河院區麻醉科，山東 臨沂 276000）

目的 比較不同方式注入等劑量舒芬太尼致產婦瘙癢的差別。方法 足月妊娠產婦180例，采用隨機數字表法，將其分為6組（n=30）靜脈組(Ⅵ組)、硬脊膜外腔組(Ⅲ組和V組)、蛛網膜下腔組(I組、Ⅱ組和Ⅳ組)。腰硬聯合麻醉，所有注入液均用0.9%生理鹽水稀釋至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注。記錄自舒芬太尼注射完畢至2 h內（T0-2)及在3 h(T3)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)時各發生瘙癢的例數、瘙癢的起始時間（Ts）、瘙癢的部位、產婦自述瘙癢明顯減輕的時間（Te）、瘙癢評分、新生兒出生5 min時Apgar評分。結果 蛛網膜下腔組比靜脈組和硬脊膜外腔組瘙癢例數明顯增多（P＜0.05）；I組和Ⅱ組產婦瘙癢的起始時間（Ts）明顯快于Ⅳ組（P＜0.05）；在T3、T6時，I組和Ⅱ組產婦發生瘙癢的例數明顯多于Ⅳ組（P＜0.05）；與T0-2時發生瘙癢例數比較，I組和Ⅱ組在T6、T12、T24時明顯減少（P＜0.05），而Ⅳ組中，T3、T6、T12、T24時均明顯減少（P＜0.05）；在瘙癢評分中I組和Ⅱ組與Ⅳ組比較，產婦發生瘙癢的例數在0級時減少、2級時增多（P＜0.05）。結論 從蛛網膜下腔注入等劑量的舒芬太尼比從靜脈和硬脊膜外腔注入更容易引發產婦瘙癢；羅哌卡因可以明顯降低舒芬太尼致瘙癢發生的狀況；癢神經與脊神經在體表分布是不一致的。

舒芬太尼；產婦；瘙癢；癢神經

瘙癢是有搔抓欲望的一種不愉快的感覺[1]，對患者的身體、心理、生活造成不良影響。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，選擇性μ-受體激動劑，對μ受體結合力為芬太尼的7.7倍，脂溶性是芬太尼的2倍，具有脂溶性高、起效快、清除迅速、可控性好等特點，廣泛應用于臨床[2-4]，其不良反應之一是引起瘙癢。為了探討應用舒芬太尼導致臨床瘙癢的差別，本研究擬在足月妊娠產婦中經靜脈、硬脊膜外腔和蛛網膜下腔三種途徑以不同方式注入等劑量的舒芬太尼，比較其引起瘙癢有何差別，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院醫學倫理會批準，并與產婦或家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月至2016年1月來我院待產的足月妊娠產婦180例，年齡22～32歲，身高155～172 cm，體質量60～90 kg，ASA分級Ⅱ級，無過敏史，無麻醉禁忌證，15 d內有皮膚瘙癢的產婦未列入本研究。采用隨機數字表法，將其分為6組（n=30），按照產婦分娩方式分為順產組（無痛分娩組）3組和剖宮產組3組，無痛分娩組3組：舒芬太尼4 μg蛛網膜下腔注入組（I組）、舒芬太尼4 μg+羅哌卡因3 mg蛛網膜下腔注入組（Ⅱ組）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+羅哌卡因3 mg蛛網膜下腔注入組（Ⅲ組）；剖宮產組3組：舒芬太尼4 μg+羅哌卡因12 mg蛛網膜下腔注入組（Ⅳ組）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+羅哌卡因12 mg蛛網膜下腔注入組（V組）、舒芬太尼4 μg靜脈注入+羅哌卡因12 mg蛛網膜下腔注入組（Ⅵ組）。Ⅵ組為靜脈組，Ⅲ組和V組為硬脊膜外腔組，I組、Ⅱ組和Ⅳ組為蛛網膜下腔組。

1.2 麻醉方法：所有產婦入室后開放上肢靜脈，常規檢測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、心率（HR）等，囑咐產婦右側臥位，用Ⅱ型硬膜外和腰椎聯合麻醉穿刺包（江蘇省華星醫療器械實業有限公司，生產批號：201400819 A），于L2-3間隙行腰硬聯合麻醉穿刺，腰麻針開口向上注射腰麻液，在硬脊膜外腔向頭端留置硬脊膜外導管3 cm，所有注入液均用0.9%生理鹽水稀釋至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注，腰麻液注射完畢，產婦平躺即刻推注靜脈液或硬脊膜外腔液2 mL，舒芬太尼（批號：1140908，湖北宜昌人福藥業有限公司）注射完畢，開始計時。

1.3 觀察指標：記錄自舒芬太尼注射完畢至2 h內（T0-2）及在3 h（T3）、6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）時各發生瘙癢的例數、瘙癢的起始時間（Ts）、瘙癢的部位和特點（有無紅斑）、產婦自述瘙癢明顯減輕的時間（Te）、新生兒出生5 min時Apgar評分。根據產婦主訴瘙癢程度及伴皮損癥狀將瘙癢分級為0～5級。0：無瘙癢；1級：有瘙癢感，但很容易被忽略，睡眠正常，皮膚無抓痕；2級：輕度瘙癢，可以忍受，輕度干擾睡眠，皮膚可有或無抓痕；3級：中等瘙癢，瘙癢明顯，但能忍受，干擾睡眠，皮膚有明顯抓痕；4級：重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，皮膚有較深抓痕或血性抓痕，可伴發其他癥狀，可用止癢藥物；5級：劇烈瘙癢，無法忍受，不能入睡，皮膚出現血性抓痕，皮損加重，并伴發其他癥狀，需用止癢藥物。

1.4 統計方法：采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析或獨立t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 6組產婦年齡、身高、體質量及新生兒出生5 min時Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），蛛網膜下腔組比靜脈組和硬脊膜外腔組瘙癢例數明顯增多（P＜0.05），其中蛛網膜下腔組3組中I組和Ⅱ組比Ⅳ組瘙癢例數明顯增多（P＜0.05）。見表1。

表1 六組產婦一般資料、瘙癢例數、新生兒出生5 min時Apgar評分的比較

2.2 在蛛網膜下腔組3組中，I組和Ⅱ組產婦瘙癢的起始時間（Ts）明顯快于Ⅳ組（P＜0.05）；在T3、T6時，I組和Ⅱ組產婦發生瘙癢的例數明顯多于Ⅳ組（P＜0.05），而T12時，I組產婦發生瘙癢的例數明顯多于Ⅱ組和Ⅳ組（P＜0.05）；與T0-2時發生瘙癢例數比較，I組和Ⅱ組在T6、T12、T24時明顯減少（P＜0.05），而Ⅳ組在T3、T6、T12、T24時均明顯減少（P＜0.05），表明I組和Ⅱ組比Ⅳ組瘙癢持續時間明顯延長。見表2。

表2 三組產婦Ts、T0-2、T3、T6、T12、T24的比較

2.3 在蛛網膜下腔組3組瘙癢評分中，I組和Ⅱ組與Ⅳ組比較，產婦發生瘙癢的例數在0級時減少、2級時增多（P＜0.05），在3級時I組比Ⅳ組明顯增多（P＜0.05）；3組產婦瘙癢部位均無紅斑，I組和Ⅱ組為多處瘙癢或全身性瘙癢，Ⅳ組為局限性瘙癢；產婦自述瘙癢明顯減輕的時間（Te）I組明顯長于Ⅱ組（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

本研究根據舒芬太尼的藥理特點，并參照文獻[5-9]，選擇舒芬太尼4 μg以不同方式經靜脈、硬脊膜外腔和蛛網膜下腔三種途徑注入是安全的，又羅哌卡因（海南斯達制藥有限公司，生產批號：1408010）的終末半衰期為1.8 h，將舒芬太尼注射完畢至2 h內發生瘙癢情況納入本研究，超過2 h發生的瘙癢不歸因是由注入舒芬太尼所引起的。本研究結果顯示注入等劑量的舒芬太尼，靜脈組（Ⅵ組）和硬脊膜外腔組（Ⅲ組和V組）無1例發生瘙癢，可能與注入舒芬太尼的劑量偏低有關，而蛛網膜下腔組（I組、Ⅱ組和Ⅳ組）瘙癢例數明顯增多，提示注入等劑量的舒芬太尼，蛛網膜下腔比靜脈和硬脊膜外腔更容易引發產婦瘙癢。

表3 三組產婦瘙癢程度評分（分）、Te、瘙癢部位及特點

有研究表明[10]，在脊髓背側角富含阿片肽受體，在此處應用μ-阿片樣肽，可引起瘙癢。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，是特異性μ-阿片受體激動劑，對μ-受體有高度選擇性。鞘內注射舒芬太尼與此處的μ-阿片受體結合，通過脊髓丘腦束傳至大腦皮層的軀體感覺區，經特異性C纖維癢神經元表達瘙癢。本研究結果表明在蛛網膜下腔組3組中，與Ⅳ組比較，I組和Ⅱ組瘙癢發生的例數增多、起始時間（Ts）縮短、瘙癢程度評分升高，提示羅哌卡因可以減少舒芬太尼導致瘙癢發生的例數、延緩舒芬太尼導致瘙癢發生的時間、降低舒芬太尼導致瘙癢的程度；通過T0-2、T3、T6、T12、T24及Te比較，提示羅哌卡因能明顯縮短產婦瘙癢的持續時間，隨著羅哌卡因劑量的增加，瘙癢部位由全身多處（腹、會陰、胸、下肢、面頸、背、上肢）逐漸局限于一處（面頸、胸、腹），且瘙癢部位均無紅斑，與楊慧敏等[11]研究報道內源性阿片樣肽致癢特點為瘙癢部位無紅斑或風疹塊是一致的，這是由于羅哌卡因阻滯脊神經同時也阻滯了部分經特異性C纖維騷癢的傳導，抑制瘙癢，降低瘙癢發生狀況。

在人體中存在傳導速度慢（0.5 m/s）、分支廣泛、非常細小的特異性C纖維，皮膚細胞中不同的癢覺感受器與來源不同的配體特異結合后，傳遞沖動導致瘙癢[12]。癢神經元突出于丘腦的特殊部位，對機械和熱刺激不敏感[13]。瘙癢能引起搔抓反射，而搔抓又可以增加炎性介質釋放，刺激特異性C纖維，進而導致更多的瘙癢和搔抓，引發癢抓循環[14-15]，增加患者的痛苦。本研究結果中靜脈組和硬脊膜外腔組均無瘙癢，而蛛網膜下腔組瘙癢例數明顯增多，提示瘙癢并非是機體通過吸收舒芬太尼所致，而是舒芬太尼作用于局限區域的致敏部位引發神經源性瘙癢。通過蛛網膜下腔組3組（I組、Ⅱ組和Ⅳ組）瘙癢的比較，瘙癢部位可局限一處或遍及全身，與羅哌卡因阻滯脊神經平面不符，提示特異性C纖維癢神經與脊神經在體表分布是不一致的。

舒芬太尼的不良反應還包括呼吸抑制、骨骼肌強直、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留等，因本研究是經不同途徑以不同方式注入舒芬太尼，而且選擇舒芬太尼4μg劑量極低，又受局麻藥羅哌卡因麻醉的影響，故本研究未對舒芬太尼的其他不良反應及鎮痛效果做出比較。靜脈組和硬脊膜外腔組無一例發生瘙癢，可能與本研究注入舒芬太尼的劑量偏低有關，在靜脈或硬脊膜外腔增加多少舒芬太尼的劑量會引起瘙癢，有待進一步臨床研究。

綜上所述，蛛網膜下腔注入等劑量的舒芬太尼比靜脈和硬脊膜外腔注入更容易引發產婦瘙癢；羅哌卡因可以明顯降低舒芬太尼致瘙癢發生的狀況；癢神經與脊神經在體表分布是不一致的。

[1] 丁媛,普雄明.瘙癢的發生機制、相關疾病和治療[J].中國麻風皮膚病雜志,2006,22(6):492-495.

[2] 裴皓,羅愛林.舒芬太尼藥理作用與臨床應用[J].醫學導報,2009, 28(11):1482-1485.

[3] 肖彬,張興安,施沖.舒芬太尼臨床藥動學研究及應用[J].中國現代應用藥學,2008,25(3):298-300.

[4] Maciejewski D.Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy[J].Anaesth Intensive Ther,2012,44(1):35-41.

[5] 劉繼云,李榮勝,吳為玲,等.舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2004,39(10):700-701.

[6] 張寧,徐銘軍.舒芬太尼連續蛛網膜下腔阻滯用于分娩鎮痛的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(3):222-225.

[7] 蔣煥偉,徐世元,方曼菁.硬膜外羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼用于潛伏期分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(3):221-223.

[8] Ko MC,Song MS,Edwards T.The role of cenTeal muopioid receptors in opioid-induced itch in primates [J].J Pharmacol Exp Ther,2004,310(1):169-176.

[9] Ganesh A,Maxwell LG.Pathophysiology and management of opioid-induced pruritus [J].Drugs,2007,67(16):2323-2333.

[10] 李垣君,鄧列華.瘙癢發生機制的研究進展[J].國外醫學皮膚性病學分冊,2004,30(6):372-374.

[11] 楊慧敏,徐佳,楊嵐,等.皮膚瘙癢的發生機制與中醫辨證施治相關性探討[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2006,5(3):175-181.

[12] Stander S,Steinhoff M,Schmelz M,et al.Neurophysiology of pruritus:Cutaneous elicitation of itch[J].Arch Dermatol,2003,13 9(11):1463-1470.

[13] Andrew D,Craig AD.Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: A central neural pathway for itch[J].Nat Neurosci,2001,4(1):72-77.

[14] Yosipovitch G,Greaves MW,Schmelz M.Itch[J].Lancet,2003,361 (9358):690-695.

[15] Yosipovitch G,Hundley J.Practical guideline for relief of itch[J]. Dermatol Nursing,2004,16(4):325-328.

Comparison about Maternity Pruritus Induced by Sufentanil Injected by Different Ways

HOU Ming-shi, LU Xiu-ying
(Department of Anesthesiology, Binhe Branch, Linyi Women and Children’s Hospital, Linyi 276000, China)

Objective To compare the disparity of maternity pruritus induced by sufentanil injected by different ways. Methods 180 puerpera were randomly divided into 6 groups (n=30 each): vein group(group Ⅵ), epidural group (groups Ⅲand V), spinal group (groups I and Ⅱ and Ⅳ). Combined spinal-epidural anesthesia, all injection was diluted to 2 mL with 0.9% saline and pushed at a rate of 0.2 mL/s. These numbers of pruritμs were recorded at 2 h(T0-2), at 3 h(T3), at 6 h(T6), at 12 h(T12), at 24 h(T24) after sufentanil injection, the starting time, parts and ease time of pruritus and pruritus scores and Apgar scores at 5 min after birth were also recorded. Results The number of pruritus in group spinal was much more than that in groups vein and epidural (P＜0.05), pruritus starting time was faster in groups Iand Ⅱ than that in group Ⅳ (P＜0.05); Compared with group Ⅳ, the number of pruritus were significantly increased in groups Iand Ⅱ at T3and T6(P＜0.05); Compared with T0-2, the number of pruritus in groups I and Ⅱ were significantly decreased at T6and T12and T24, while that in group Ⅳ were significantly decreased at T3and T6and T12and T24(P＜0.05); Compared with group Ⅳ in pruritus scores, the numbers in groups I and Ⅱ were significantly decreased at 0 score and increased at 2 score (P＜0.05). Conclusion Injecting the isodose sufentanil, spinal was much easier to make maternity itching than vein and epidural; Ropivacaine could significantly decrease pruritus conditions; Itch nerve distribution in body surface was not consistent with spinal nerve.

Sufentanil; Maternity; Pruritus; Itch nerve

R714

B

1671-8194（2017）18-0017-03