聽神經瘤臨床檔案管理的問題及對策

梁冰

摘 要：本文對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科聽神經瘤工作室一千五百余例聽神經瘤患者的臨床檔案管理工作進行總結。歸納了檔案工作人員在該病種臨床資料的收集、整理、保管、利用過程中經常會遇到的問題，并相應地提出可行性解決方案，從而更好地保證在臨床、科研和教學領域中發揮檔案的作用。

關鍵詞：聽神經瘤；臨床檔案管理；問題；對策

醫療檔案是指醫務人員在醫療活動中形成的各種文字、圖表、聲像等材料的總和，它全面完整地記錄了病人歷次的檢查、治療等全過程，是醫院極為重要的原始檔案[1]。作為常見顱內腫瘤之一的聽神經瘤因牽涉面神經及聽神經功能，其病史檔案的構成具有一定的特殊性，不少收治該疾病的臨床中心在檔案的收集、管理和利用中，仍然存在著不少缺憾與不足之處，既不利于病史檔案的完整與安全，也影響到了其作為珍貴醫療資源在教學和科研工作中的價值，這些問題都需要我們在工作中盡可能地克服和解決。鑒于檔案工作綜合性、機要性、事務性、專業性的工作特點[2]，我中心配有專設資料室，有專人集中統一管理相關病史檔案，并嚴格遵循檔案文件工作“準確規范、精簡高效、安全保密”的原則[2]，在確保病人隱私的前提下實現聽神經瘤病人臨床資料的收集、整理和利用工作。

我中心的聽神經瘤臨床檔案主要有紙質版和電子版組成，紙質版內容包括：手術記錄和出院小結。電子版內容包括：門診病歷掃描件（封面頁及病史書寫頁）、顳骨CT影像、增強核磁共振影像、電測聽報告、聲導抗報告、言語測聽報告、ABR（測潛伏期）報告、DPOAE 前庭誘發肌電位（cVEMP 和 oVEMP）報告、眼震電圖報告、平衡試驗 SVV（主觀垂直試驗）報告、BPPV報告，術前及術后面神經功能評級照片（靜態、閉眼、抬眉、示齒、鼓腮、伸舌各一張）、手術記錄、顯微鏡下術野照片、手術過程視頻、出院小結等構成，所有電子版文件均以JPG或PDF格式保存。

收集整理的病史資料嚴格遵循文件轉化為檔案的條件：即必須是辦理完畢的文件，必須是對日后具有一定查考和保存價值的文件，必須是按照一定規律整理完畢的文件[2]。通過多年經驗積累，現將我中心1500余例聽神經瘤病人的資料管理過程中存在的問題及處理方法主要歸納如下：

1 聽神經瘤患者臨床檔案的收集過程

由于聽神經瘤確診后可采取定期隨訪、手術摘除、伽馬刀治療等治療策略，采用不同的方法會導致隨訪時間長短不同，從而增加資料收集的難度。

對于暫時不手術采取定期隨訪的門診病人原則上只保存電子文檔，即：門診病歷掃描件、影像學資料、各項聽力學檢查報告，面神經功能評級照片，由跟隨臨床醫生出診的專業檔案人員負責收集。

對于在本中心進行手術治療的患者，通常除保存紙質版（手術記錄和出院小結打印件）之外，還需保存的電子文檔包括：影像學、聽力學、術前及術后面神經功能評級照片、手術記錄、顯微鏡下術野照片、手術過程視頻、出院小結等。因CT及MRI影像學資料文件較大，故需選取典型層面的影像加以保存，此項工作具有較強的專業性，宜由臨床醫生挑選后由專業檔案人員拍攝并歸檔。手術視頻文件更是如此，應遵循文檔的有價值性原則，對手術過程錄像進行專業編輯處理后再行歸檔。因該工作耗時較長，也對收集工作提出一定的挑戰。針對此特點，應實行檔案管理專職人員及臨床醫生共同負責制。對需要專業知識的手術視頻剪輯工作由臨床醫生負責，在手術室電腦中保存原始視頻文件一份，同時提供20分鐘及5分鐘兩種版本的歸檔版視頻文件。術中拍攝的顯微鏡下主要手術步驟的術野照片，也由參與手術的相關醫生選取后提供給檔案管理專職人員。其他在醫院內部醫療系統能查閱到的聯網資料，如在本院進行的各項檢查報告，影像學資料、病史記錄等可由專職檔案管理人員進行下載收集。收集過程中另一個問題是保證檔案的完整性和及時性。有時因病人術后需頭部加壓包扎無法拍攝額紋情況的照片，或病人出院時間安排在周末，易發生患者術后面神經功能照片未拍攝導致資料遺漏。為解決該問題，可由檔案專職人員負責提醒值班的臨床醫生完成資料收集并督促其上交。病人出院后門診隨訪過程中的臨床資料，如門診病歷內容、外院拍攝的影像學資料、外院聽力檢查報告、術后面神經功能照片等均由跟隨醫生出診的檔案專職管理人員負責收集整理歸檔，同時應根據隨訪間隔時間（通常為術后三個月，六個月，一年，三年，五年，十年）做好面神經功能情況表的登記工作。所有資料按照定期接收的方式，每半年三個月收集一次。

2 聽神經瘤患者臨床檔案的保管和利用過程

聽神經瘤患者臨床檔案中的紙質版打印件用打孔機在左側打孔后，按病人出院時間先后順序保存于專用文件夾內，每個病人的手術記錄及出院小結合為一件，一年中的所有病人為一卷，在文件夾側面注明年份，從左到右依次排列于專用文件柜內。存放需做到排放整齊、有序、科學，各種標識醒目、清楚[3]，以方便查詢及調閱。保存嚴格按照“防火、防盜、防塵、防強光、防潮、防有害氣體”等基本要求[2]，對資料室內溫濕度進行必要的調控，以延長紙質檔案的壽命。病人門診隨訪時主刀醫生需查閱相關手術記錄或出院小結，文檔調取后及時歸還原文件夾內，以免遺失。

電子文檔由于內容較多，通常建立“未手術病人”和“手術病人”兩個文件夾。所有采用隨訪策略的門診病人資料保存于“未手術病人”文件夾內。“手術病人”文件夾內按年度分別建立文件夾，并建立每個病人的專屬文件夾。為方便查詢，專屬文件夾命名按照“姓名+手術徑路+手術時間”原則，由檔案專職人員對收集的文件進行整理和歸檔，保存于專用資料庫電腦中。為確保電子檔案的安全性，采用辦公室電腦、移動硬盤和網盤同時保存，定期進行同步備份及病毒查殺工作。對于重要病歷采用光盤刻錄保存，光盤保存時注意做到“防空氣污染、防磁、防高溫、防潮”等[3]。

遵循病史檔案 “及時、快捷、高效”的利用原則，建立所有聽神經瘤病人信息登記表（EXCEL格式），詳細登記每個患者信息，方便臨床醫生按照不同途徑檢索所需內容，信息內容包括以下內容：姓名、性別、出生年月、住院號、影像號、入院日期、手術日期、手術徑路、手術側別、腫瘤直徑、術者姓名、術后并發癥、出院前面神經H-B分級、病人家庭住址、聯系電話、術后第一次隨訪及各次隨訪簡要情況。

為更好地在臨床、教學、科研工作中發揮檔案的實用價值，采用臨床醫生、檔案專職保管人員、數據分析員資源共享的模式：臨床醫生和數據分析員可通過網盤下載獲取全部整理后的文檔，檔案專職人員則負責定期將更新的臨床病史檔案上傳。出于保護病人隱私考慮，所有涉及病人隱私的上傳面部照片在用于各類教學活動中需先進行眼部“馬賽克”圖像處理。

由于臨床科學技術不斷進步和相關科研工作的不斷成熟，聽神經瘤患者檔案中會繼續加入分析生物學研究、基因研究等領域的內容，這些新信息的補充將對該病種的檔案管理帶來新的挑戰，也必將促使該病種的檔案管理更趨成熟和完善。

參考文獻

[1]過永明，陳建國.對提高病史檔案管理水平的思考.上海檔案.2007，No8.

[2]楊紅等.檔案管理理論與實務.上海教育出版社.2016年6月.

[3]彭遠明等.檔案保護與安全.2016年5月.endprint