一步擴張法在微創經皮腎鏡取石中的應用

何永忠，王仙友，陳雙星，賴德輝，李遜，盛明

（1.廣州醫科大學附屬第五醫院 泌尿外科，廣州 廣東 510700；2.浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 泌尿外科，浙江 臺州 318050）

臨床研究

一步擴張法在微創經皮腎鏡取石中的應用

何永忠1，王仙友2，陳雙星1，賴德輝1，李遜1，盛明1

（1.廣州醫科大學附屬第五醫院 泌尿外科，廣州 廣東 510700；2.浙江省臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 泌尿外科，浙江 臺州 318050）

目的 探討一步擴張法建立微創通道經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的有效性和安全性。方法 回顧性分析2011年2月-2015年3月該院一步擴張法建立微創通道經皮腎通道治療上尿路結石2 813例的臨床資料。結果 2 813例患者一步擴張，所有通道均成功建立。其中單通道取石2 383例（84.71%），多通道取石430例（15.29%）。平均通道建立時間（2.3±0.8）min，平均手術時間（78.6±41.1）min。一期手術清石率78.59%，出院時結石清除率89.29%，術后1個月結石清除率為91.50%。術后輸血93例，選擇性腎動脈栓塞術21例。毗鄰臟器損傷：胸膜損傷9例，結腸損傷1例（經保守治療好轉），尿外滲13例，腎周血腫15例，無肝脾損傷。感染性休克2例，抗感染處理后好轉。結論 MPCNL中使用一步擴張法建立通道，迅速、安全有效，能減少X線暴露和節約手術時間，但并不增加通道的出血風險。

一步擴張；經皮腎鏡取石術；微創通道

微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是治療腎鑄型結石的一線方法[1]。穿刺成功后，取石通道的建立方法方式多樣。如何建立較好的取石通道同時最大限度的減少出血，成為泌尿外科醫生面臨的挑戰。近年來本中心采用一步擴張法建立微創通道治療上尿路結石，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月-2015年3月廣州醫科大學附屬第五醫院采用X線監視下，一步擴張法建立16F ～ 20F微創通道行MPCNL術患者2 813例。其中，男1 625例，女1 188例，年齡2～90歲，＜18歲48例，平均（48.55±13.45）歲。左側1 393例，右側1 095，雙側325例。單發542（19.27%）例，多發1 537（54.63%）例，鹿角型734（26.10%）例。根據腹部平片或泌尿系CT測量結石負荷，平均結石負荷為（4.52±3.64）cm2。孤立腎113例（4.02%），重復輸尿管41例（1.46%），腎旋轉不良28例（0.99%），馬蹄腎16例（0.57%），多囊腎15例（0.53%），海綿腎2例（0.07%），移植腎4例（0.14%）。所有患者術前常規影像學檢查包括：泌尿系彩超、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous urography，IVU），肌酐大于200μmol/L或復雜性結石增加CT平掃+三維重建?？偰I功能異?；蚰I萎縮、腎積水或IVU提示腎顯影延遲者行腎放射性核素掃描明確分腎功能。腎功能不全572例（20.33%），患側腎臟有既往手術史521例（18.52%），尿培養結果陽性1 126例（40.03%）。合并高血壓病571例（20.29%），合并糖尿病231例（8.21%）。

1.2 手術方法

術前30 min靜脈滴注抗生素。腰硬聯合麻醉后，截石位，常規消毒鋪巾，逆行留置輸尿管導管。改為俯臥位，腹部墊小枕將腰背部抬高，使肋間隙變寬并限制腎臟過度活動，輸尿管導管末端接20 ml注射器針頭用于注入注射用水或造影劑（泛影葡胺）。在C臂X光機定位下，根據結石位置選擇第10肋間、11肋間或12肋間腋后線和肩胛下角線之間進行經皮腎穿刺。采用18G穿刺針嚴格經腎盞穹窿部沿目標腎盞長軸穿刺，建立（單通道/雙通道/多通道）經皮腎取石通道。

一步擴張法建立微創通道見附圖。穿刺成功后，置入斑馬導絲，沿針鞘用尖刀刺開皮膚約1 cm，有開放手術史者需向疤痕深處切割，退出針銷，將一根16F、18F或20F的Create筋膜擴張管（日本Create medic）外套相應口徑的，沿斑馬導絲進行通道擴張，擴張管順或逆時針均勻旋轉推進，推進時與穿刺方向保持一致，避免與導絲成角，遵循寧淺莫深原則，必要時實時X線監視，避免穿刺過深，最后將擴張管連同塑料薄鞘一起推入穿刺腎集合系統內。對于經驗不足者，可根據術前CT測量皮膚至目標腎盞的距離，把握穿刺深度，大部分穿刺成功可感覺到尖端落空感，拔除針芯后見尿液滴出提示穿刺成功。初學者也可在輸尿管鏡或腎鏡直視下觀察通道建立情況，必要時做出適當調整。

附圖 X線監視下一步擴張建立F20通道Attached fig. F20 tract is established using one-step dilation technique under X-ray

進入腎集合系統，在MCC灌注泵的沖洗下保持視野清晰，找到結石后用APL氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎大的結石，利用灌注泵和負壓吸出碎石，較大結石用鱷嘴鉗夾出。檢查無活動性出血和明顯殘留結石后，常規留置6F雙J管和球囊腎造瘺管。若結石過大、手術時間超過2 h或患者難以耐受手術，則術后5～7 d再行二期手術。術后3～5 d復查KUB了解取石情況，如無結石殘留，試夾閉腎造瘺管12～24 h，無腰痛、腰脹及尿外滲等不適后可拔除腎造瘺管。如有殘留結石，可行MPCNL術或輸尿管軟鏡或體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）碎石治療，術后4周拔除雙J管。

2 結果

2 813例患者共行一步擴張法建立微創通道3 335個。其中單通道取石2 383例（84.71%），多通道取石430例（15.29%）。20F通道1 879個（56.34%），18F通道942個（28.25%），16F通道514個（15.41%）。平均單個通道建立時間（2.3±0.8）min，平均手術時間（78.6±41.1）min。經一次取石患者1 975例（70.21%），經兩次取石患者785例（27.91%），經三次或三次以上取石患者53例（1.88%）。術后配合ESWL碎石148例（5.26%），再次行輸尿管軟鏡碎石取石術69例（2.45%），保守排石治療36例（1.27%）。一期手術后，2 211例（78.59%）患者結石完全清除，2 512例（89.29%）患者出院前復查結石完全清除率，2 574例（91.50%）患者術后1個月結石完全清除。

術中術后主要并發癥為出血，血紅蛋白平均下降量為（0.9±7.4）mg/dl，接受輸血患者93例，其中21例行選擇性腎動脈栓塞術，包括腎動脈分支損傷出血5例，動靜脈瘺9例，假性動脈瘤7例。無腎切除病例。毗鄰臟器損傷：胸膜損傷9例（10肋間穿刺5例，11肋間穿刺4例），其中6例氣胸（自行吸收）、3例胸腔積液（1例行胸腔閉式引流后好轉，2例未做特殊處理，自行吸收）；腸道損傷1例（經腸外營養、尿流改道并行損傷腸管造瘺減壓后患者均好轉）；無肝脾損傷；尿外滲13例；腎周血腫15例。本組出現2例感染性休克，因本中心經皮腎手術以腰硬聯合麻醉為主，一旦發現患者出現畏寒、寒戰，能及時中止手術，經積極抗感染、輸血漿及連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療后感染性休克均得到糾正。

3 討論

經皮腎通道的建立是MPCNL的關鍵步驟，文獻報道了許多不同的技術[2]。通道的擴張可通過不同的擴張器及技術來實現，擴張器如筋膜擴張器（Amplatz擴張器）、金屬擴張器（非套疊式/套疊式）和氣囊擴張器等。金屬擴張器由于其硬度大及尖端較銳，往往易導致盞頸及對側腎損傷。傳統的筋膜擴張器方式操作繁瑣，需要按型號從小到大沿導絲依序插入腎臟后再取出。國外學者研究認為選擇不同擴張器的病例間的出血輸血率差異無統計學意義，而在擴張時間、X線暴露時間、費用上存在差別[3]。為了減少擴張時間（X線暴露時間）、簡化手術流程許多文獻又報道了不同類型的一步擴張法。

目前臨床一步擴張法常用的是球囊擴張器。其擴張的工作鞘為24F或30F。球囊擴張通道的成功率、建立時間、失血量及術后發熱等方面優于Amplatz逐步擴張[3]。REN等[3]報道該中心125例鹿角形結石患者，其中球囊擴張65例，Amplatz擴張60例，研究發現，球囊擴張通道的成功率、建立時間、失血量及術后發熱等方面優于Amplatz擴張。YANG等[4]在一項134例上尿路結石球囊擴張及Amplatz擴張的對比研究，同樣發現了上述結論。KUKREJA等[5]認為球囊擴張法可降低擴張造成的集合系統穿孔率，擴張過程中，球囊與周圍組織貼合緊密，不易導致通道丟失，過深等現象發生；球囊直徑和形狀均勻性改變，可以有效擴張全段通道，避免無效損傷。但是，ELSHAZLY等[6]研究卻發現對于腎盞結石和鹿角形結石，由于較小的空間，通道建立的成功率低于金屬擴張鞘（62.0% vs 90.0%）。有研究報道[7]，CROES研究小組回顧性分析了2 277例球囊擴張患者的臨床數據發現，球囊擴張的手術時間更長，出血及輸血的發生率更高。YAMAGUCHI等[8]認為這種差異主要取決于球囊擴張的通道更大。其通道大小遠超過MPCNL的F20通道。故此這種方式不適用于MPCNL，只適用于經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。

本中心采用的筋膜擴張器的一步擴張方式，發現一步擴張能明顯減少通道建立的時間及X線暴露時間，其出血率較文獻報道逐步擴張方式及球囊擴張低。國外研究也有相似結論。FRATTINI等[9]的隨機研究對一步擴張法與氣囊擴張器、Alken金屬逐步擴張器進行了比較。一步擴張法只用一根25F或30F的Amplatz擴張器沿Alken導絲或8F的擴張器進行單次擴張。結果發現78例患者中，一步擴張組無患者需輸血，逐步擴張組有1例患者輸血，氣囊擴張組有3例患者需輸血。再者，我中心采用的是日本Create medic的Create筋膜擴張器，該擴張管外形和Amplatz筋膜擴張器一致，剝皮鞘硬度較后者硬，親水性高，擴張管前端為細長尖錐狀，可以沿導絲直接刺破腎臟進入集合系統，通過順或逆時針均勻旋轉擴張同軸旋轉遞進的技巧，一步擴張通道至16F ～ 20F，旋轉擴張使腎臟向脊柱側推移度小，結合X線實時監視能很好的把握穿刺深度。一步擴張法可快速建立通道，避免多步擴張導致導絲滑出。通道鞘能迅速壓迫腎實質，避免更換擴張器時，穿刺通道無壓迫止血，易引起通道出血從而腎內凝血塊增多，影響手術操作。

與傳統PCNL比較，微創MPCNL已能解決所有需要或難以開放手術的上尿路結石，且安全有效、并發癥發生率低，清石率高，對患者創傷小，可重復性好，術后恢復快，平均住院時間明顯縮短[10]。楊后猛等[11]研究表明隨著腎通道直徑的增大，腎動脈損傷的程度逐漸增加，20F較30F腎通道能夠明顯減少腎動脈的損傷，選擇一步筋膜擴張的MPCNL是微創時代的需要。甚至對于移植腎、海綿腎、馬蹄腎和孤立腎等特殊病例，本研究發現該方式的結石清除率及并發癥發生率和其他患者也無顯著差異。ZIAEE等[12]既往開放手術史也不影響患腎接受Amplatz筋膜擴張器一步到位擴張法。

綜上所述，通過2 813例上尿路結石患者的臨床實踐，證實MPCNL中使用筋膜擴張器一步擴張法建立通道，迅速、安全有效，能減少X線暴露和節約手術時間，但并不增加通道的出血風險。

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One-step dilation technique in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

Yong-zhong He1, Xian-you Wang2, Shuang-xing Chen1, De-hui Lai1, Xun Li1, Ming Sheng1
(1.Department of Urology, the Fifth Hospital aff i liated to Guangzhou Medical University, Guangzhou,Guangdong 510700, China; 2.Department of Urology, Enze Hospital, Taizhou Enze Medical Center(Group), Taizhou, Zhejiang 318050, China)

Objective To evaluate the ef fi cacy and safety of one-step dilation technique in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL). Methods Clinical data of 2 813 patients who underwent MPCNL by onestep dilation technique from February 2011 to March 2015 was retrospectively analyzed. Results 2 813 patients were successfully underwent MPCNL by one-step dilation, including 2 383 cases who were accessed by single tracts(84.71%) and 430 (15.29%) cases by multiple tracts. The mean operating time was (78.6 ± 41.1) min, the mean tract accessing time was (2.3 ± 0.8) min.The stone-free rate after one session operation was 78.59%. It improved to 91.50% one month after operation. During and after operation, 93 cases needed transfusion, 21 underwent selective renal artery embolization. Adjacent viscera damage: 9 cases with pleural lesions and 1 case with colon injury, 13 cases with urinary extravasation, perirenal hematoma in 15 cases, without liver and spleen injury. Septic shock in 2 cases,who was recovered after anti-infection treatment. Conclusion One-step dilation is safe and effective technique to establish tracts in MPCNL, which can reduce X-ray exposure and operation time, but does not increase the risk of bleeding.

one-step dilation; percutaneous nephrolithotomy; minimally invasive

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.018

1007-1989（2017）10-0087-04

2017-02-14

賴德輝，E-mail：dehuilai@hotmail.com；Tel：13570508863

（彭薇 編輯）