支氣管熱成形術治療重度哮喘的研究（附2例報道）*

黎皓思，潘頻華，伍冬冬，劉帥，李海濤，戴敏惠，胡成平

（中南大學湘雅醫院 呼吸內科，湖南 長沙 410008）

臨床報道

支氣管熱成形術治療重度哮喘的研究（附2例報道）*

黎皓思，潘頻華，伍冬冬，劉帥，李海濤，戴敏惠，胡成平

（中南大學湘雅醫院 呼吸內科，湖南 長沙 410008）

目的 報道支氣管熱成形術（BT）治療重度哮喘的療效。方法 回顧性分析2例接受BT治療的重度持續性哮喘患者臨床資料。結果 2例患者手術過程均順利，耐受良好。除第2例患者第3階段術后出現肺部感染外，其余均無特殊不適。3個階段完成術后患者哮喘控制評分（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ）評分、哮喘生命質量問卷（AQLQ）評分及肺功能均較術前基線水平改善。結論 BT治療重度哮喘患者安全、有效、耐受性良好。

支氣管熱成形術；重度哮喘；氣道平滑肌

支氣管哮喘是最常見的慢性呼吸道疾病之一。大部分哮喘患者的癥狀可以通過規范合理使用吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）、長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonists，LABAs）以及長效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）等來控制，然而也有部分患者經過上述藥物的規范治療，臨床癥狀仍得不到良好控制[1]。支氣管熱成形術（bronchial thermoplasty，BT）是一種支氣管鏡下的新型非藥物治療手段，主要針對上述常規藥物治療無效的重度哮喘患者。2016年4月-2016年6月，我院成功實施了2例BT?，F將這2例患者臨床資料進行報道，并總結該項治療手段的相關特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 女，49歲，1993年初受涼后出現喘息、氣促和咳嗽等癥狀，2001年確診為“支氣管哮喘”，予以氨茶堿、沙丁胺醇吸入劑等治療。2014年癥狀加重，予以沙美特羅替卡松粉吸入劑治療。2016年初患者再次發作，加以布地奈德福莫特羅粉吸入劑320μg，癥狀無緩解。為求進一步治療，患者于2016年2月26日至我院就診。入科時診斷為哮喘（重度持續狀態）。入科后完善各種術前檢查：血常規、血生化指標、動脈血氣分析及肺部CT等，檢查結果均正常。檢查肺功能相關指標，如第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）等。肺功能檢查提示：輕度阻塞性通氣功能障礙，FEV1（%predicted）91.40%[院外2016年 2月肺功能示 FEV1（%predicted）45.00%]，FEV1/FVC 49.88%，PEF 3.80 L/s，支氣管舒張試驗陰性?；颊呦刂圃u分（asthma control test，ACT）17.00分（5～25分）。哮喘控制問卷（asthma control questionnaire，ACQ）評分2.00分（0～6分），這兩份評分均提示該患者哮喘未得到控制。哮喘生命質量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）評分2.97分（1～7分），該分值偏低，提示患者生命質量低下?；颊邼M足BT適應證，無禁忌證，并簽署知情同意。術前3 d、術中及術后1 d給予醋酸潑尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.1.2 病例2 男，33歲，2004年初在接觸油煙、天氣變化后出現咳嗽、喘息等癥狀，確診為支氣管哮喘，使用沙丁胺醇吸入劑。隨后癥狀加重，改用布地奈德及沙美特羅替卡松粉劑后，仍無明顯改善。2016年2月加用噻托溴銨、孟魯司特鈉，上述癥狀仍頻繁發作，無明顯好轉。為求BT治療，患者于2016年4月27日至我院就診。入科時診斷為哮喘（重度持續狀態）。血常規、血生化指標、動脈血氣分析、胸部CT等檢查結果正常。肺功能檢查提示：中度阻塞性通氣功能障礙，FEV1（%predicted）66.70%，FEV1/FVC 40.32%，PEF 6.46 L/s，支氣管舒張試驗陽性?；颊逜CT評分7.00分，ACQ評分4.14分，這兩份評分均提示該患者哮喘未得到控制。AQLQ評分3.06分，該分值偏低，提示患者生命質量低下?；颊邼M足BT適應證，無禁忌證，簽署知情同意。術前3天、術中及術后1天給予醋酸潑尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.2 方法

1.2.1 病例1 BT治療記錄 BT分3個階段開展（圖1）：2016年3月3日第1次手術（右肺下葉，有效激活46點次）、3月24日第2次手術（左肺下葉，有效激活70點次）以及4月14日第3次手術（雙肺上葉，有效激活71點次）。第1次手術采取利多卡因局部麻醉、鎮靜鎮痛、心電監護；術前行常規支氣管鏡檢查，未發現明確感染跡象；調試BT設備（Alair?，波士頓科學公司，美國），進行BT治療。術后患者僅感輕微的干咳、喘息，無其他特殊不適，予以吸氧、解痙、平喘，并給予預防性抗感染治療5 d。第2次及第3次治療均采用全身麻醉。術后患者均僅有輕微干咳，無喘息、氣促、咯血和胸痛等不適，未予特殊處理。每次治療結束后，均囑患者繼續使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑控制哮喘。

圖1 病例1 BT治療記錄Fig.1 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.1

1.2.2 病例2 BT治療記錄 患者分別于2016年4月21日、5月24日及6月16日接受BT治療（右肺下葉，有效激活78點次；左肺下葉，有效激活90個點次；雙肺上葉，有效激活共計個115點次），見圖2。3次手術均予以全身麻醉配合喉罩，其余操作同第1例患者。每次術后均給予預防性抗感染治療5 d。前兩次術后，患者僅感輕微的干咳。第3次術后第3天，患者肺部CT結果示雙肺多發感染，無發熱、咳嗽和咳痰等不適，予以靜滴左氧氟沙星7 d后，再次復查肺部CT示肺部感染灶明顯吸收，患者自覺癥狀良好。每個階段手術結束后，均繼續給予沙美特羅替卡松粉劑、噻托溴銨粉吸入劑、口服復方甲氧那明、孟魯司特。

圖2 病例2 BT治療記錄Fig.2 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.2

2 結果

導管電極在氣道中擴張的情況見圖3。2例患者術后1個月的ACT、ACQ和AQLQ評分均已接近或已經達到正常值范圍。病例1的ACT、ACQ和AQLQ評分分別為22.00、0.28和5.88分；病例2相應指標評分分別為25.00、0.00和6.41分，提示哮喘得到良好控制，且患者自覺生命質量明顯改善。肺功能FEV1（%predicted）、FEV1/FVC（%）、PEF（L/s）3 項較基線有顯著改善，病例1相應指標分別為93.90%、48.83%和4.22 L/s；病例2分別為117.00%、64.79%和9.91 L/s。術后1個月兩位患者均未訴不良反應，手術安全性良好。

圖3 導管電極在氣道中擴張Fig.3 Catheter with the basket expanded in the airway

3 討論

目前氣道平滑肌在哮喘發病機制中的確切作用并未完全闡明，但大量的證據表明，哮喘發作時通常伴隨著氣道平滑肌的增生肥大，氣道平滑肌在哮喘發生發展過程中起到了重要的作用[2-3]。BT通過射頻消融來減少哮喘患者氣道平滑肌厚度，從而減少支氣管收縮，改善患者癥狀。BT的設備為Alair系統。在操作時若導管末端電極網籃上有黏性分泌物，則會影響手術視野，應取出導管在無菌鹽水中清洗電極網籃。根據目前的臨床研究支持[4-5]，患者在手術前3 d、手術當天及術后1 d口服50 mg糖皮質激素，有助于緩解氣道炎癥以及可能產生的術后不良反應。值得注意的是，本文報道2例患者均給予口服糖皮質激素（30 mg/d）。因為考慮到亞洲人種平均體重小于歐洲人種，并結合臨床用藥經驗，將劑量由50 mg調整為30 mg。第1例患者的3次治療及第2例患者前2次治療術后僅出現輕微干咳，無感染、喘息和胸痛等其他不良反應。從現有的2例患者術后情況來看，口服30 mg糖皮質激素能起到一定的抗炎作用，減少術后不良反應，幫助患者耐受該手術。

BT術通常是在局麻復合鎮靜的情況下進行，當患者無法合作或生命體征不平穩時，則需要全身麻醉[6]。本文中的第1例患者第1次手術采用局部麻醉和鎮靜，手術過程中患者出現明顯嗆咳、體動、胸部不適，手術多次中斷?？赡苡梢韵略驅е拢涸摶颊邚奈唇邮苓^支氣管鏡檢，并且第1次接受該新型治療手段，情緒上緊張不安、焦慮恐懼，不能良好地配合醫師操作；該手術時間較一般支氣管鏡檢時間長，局麻效果不穩定，需要反復加藥，患者難以耐受。所以該患者第2和3次手術以及第2例患者3次手術時均施行全身麻醉以及喉罩通氣。全麻下，患者沒有出現嗆咳、體動、憋氣和呼吸困難等不良反應。第1例患者手術記錄中可以看出，在全麻下接受的激活次數明顯較局麻下激活次數高。全身麻醉提高了該手術依從性，改善了手術實施條件，減小了醫師操作難度，使手術時間相對縮短，使手術效果達到更佳；患者對手術過程無痛苦記憶，滿意度高。但全麻也存在一定的缺點：費用較高，需要麻醉師參與；容易產生麻醉較深造成循環抑制，從而出現一系列不良反應。本文報道的第1例患者在術中出現一過性低血壓，經調整麻醉劑量，血壓逐漸恢復，未出現其他不良反應。大多數患者術后的不良反應輕微且短暫[7]，絕大部分發生于術后24 h內[8]。本文報道的第2例患者在第3階段治療術后出現肺部感染，因為發現及時、治療規范，肺部感染得到良好控制，7 d后已基本痊愈。該患者出現肺部感染的原因可能為第3階段手術激活次數較多，患者無法耐受所致。

綜上所述，本文報道了本院首次開展的2例BT，討論了本團隊在用藥劑量以及手術麻醉方式選擇上與目前的臨床研究有不同見解[4-5]。目前BT循證醫學證據相對不足，最長隨訪時間僅為5年[9]，其療效和安全性仍需要更多大樣本、高質量的隨機臨床試驗數據支持。我國仍未制定出適合中國人群的相關操作實踐指南，應進一步在中國人群的患者選擇、手術及圍手術期處理、術后用藥和療效監測指標等方面加強研究。本文不足的地方是，2例患者術后隨訪時間較短，患者數量較少，仍需進一步跟蹤隨訪且逐步推廣增加患者數量，并及時總結臨床經驗。

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R562.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.021

1007-1989（2017）10-0098-04

2016-10-21

國家自然科學基金（No：81470266）

潘頻華，E-mail：pinhuapan668@126.com

（吳靜 編輯）