氬氣刀聯合二氧化碳冷凍在肺部罕見良性腫瘤治療中的價值

周鵬程，李雪蓮，夏前明，陳科伶，唐文君，蒲蓉，謝曉紅，楊艷

（成都中醫藥大學附屬醫院 呼吸科，四川 成都 610000）

氬氣刀聯合二氧化碳冷凍在肺部罕見良性腫瘤治療中的價值

周鵬程，李雪蓮，夏前明，陳科伶，唐文君，蒲蓉，謝曉紅，楊艷

（成都中醫藥大學附屬醫院 呼吸科，四川 成都 610000）

目的 探討經支氣管鏡氬氣刀（APC）聯合冷凍介入治療氣道罕見良性腫瘤的價值。方法 回顧性分析2014年5月-2015年12月4例該科經支氣管鏡下APC聯合冷凍治療的氣道罕少良性腫瘤臨床特征及文獻復習。結果 男3例，女1例，發病年齡23～80歲，平均56歲。4例患者分別診斷為：左主支氣管平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤、氣管嗜酸性細胞腺瘤、右肺上葉開口脂肪瘤。麻醉方式以局麻為主，氣管多形性腺瘤首次治療在全麻喉罩通氣下完成。介入方式：APC熱消融、止血，二氧化碳CO2冷凍凍取瘤組織及術后凍融治療，術后1周清除凍融后壞死組織。治療時間平均20 min。4例患者共進行10次介入治療，術中未出現大出血、氣道著火及穿孔。4例患者隨訪至今局部無復發。結論 APC聯合冷凍治療氣道罕少良性腫瘤安全有效，值得推廣。

氬氣刀；二氧化碳冷凍；罕見；氣道良性腫瘤

肺部腫瘤惡性者居多，良性腫瘤相對少見，而支氣管脂肪瘤、平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤及嗜酸性細胞性腺瘤更是臨床罕見，缺乏相關治療策略。手術切除是治療肺部腫瘤的主要方式之一，但外科手術存在創傷大、并發癥較多和術后肺功能恢復時間較長的劣勢，近年來呼吸內鏡介入診療技術發展迅速，經支氣管鏡氬氣刀（argon plasma coagulation，APC）聯合二氧化碳CO2冷凍診治肺部腫瘤取得了良好效果，尤其對于良性氣道腫瘤具有特別的優勢。我科2014年5月-2015年12月經支氣管鏡診治4例罕見肺部良性腫瘤。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例腫瘤患者年齡最小23歲，最大80歲，平均年齡56歲。其中，男3例，女1例。1例男性患者吸煙25年，30支/d，其余3例無吸煙史。除1例女性患者外，其余3例都合并有多種其他疾?。?例患有高血壓病、心肌缺血及前列腺增生，曾行右腎結石碎石術及腰椎間盤突出切除術；1例患有慢性阻塞性肺疾病、左眼白內障，曾行前列腺增生電切術、尿道狹窄擴張術；1例患有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染。4例患者均因就診時胸部CT發現氣管或支氣管占位入院。其中，左主支氣管開口1例，氣管中段1例，氣管下段近隆突處1例，右上葉支氣管前段1例，4例患者胸部CT表現見圖1。1例患者血清腫瘤標志物非小細胞肺癌抗原21-1、腫瘤相關抗原72-4、腫瘤相關抗原15-3及癌胚抗原輕度升高，1例患者血清腫瘤標志物腫瘤相關抗原125、腫瘤相關抗原72-4及鐵蛋白輕度升高，其余2例未見異常。1例患者心電圖表現為完全性右束支傳導阻滯，T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6低平或倒置，1例心電圖表現為竇性心律，心率71次/min，電軸右偏，左前分支阻滯，完全性右束之傳導阻滯，其余2例未見異常。1例肺功能存在大氣道氣流中-重度受阻，小氣道氣流輕-中度受阻，通氣儲備功能中度降低，1例肺功能存在輕-中度阻塞性通氣功能障礙，小氣道氣流輕度受阻，1例肺功能正常，1例未做檢查。4例患者大小便常規、生化全套及凝血功能等未見異常。

圖1 胸部CT所示Fig.1 Chest CT findings

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查 4例患者入院后均給予了支氣管鏡檢查和治療，首次檢查在局麻或全麻下經鼻腔、口腔或喉罩進鏡，逐級觀察各級支氣管結構，在病灶處活檢送病理，支氣管鏡下表現見圖2。

圖2 治療前支氣管鏡下所見Fig.2 Bronchoscopy findings before treatment

1.2.2 介入治療方法 麻醉方式采用局部麻醉或全身麻醉，支氣管鏡下（奧林巴斯公司）根據腫瘤形態及血供，分別采用不同介入方式或聯合運用，對于血供較豐富病灶先予APC（電外科工作站及氬氣噴管為波蘭EMED公司生產）或局部噴灑稀釋腎上腺素止血，然后給予APC熱消融，其次CO2冷凍（德國ERBE公司）凍取瘤組織，最后凍融腫瘤根基（每個周期2或3 min，每次3個周期），對于帶蒂腫瘤首先選擇在電圈套器完整切除后再給予APC及冷凍治療。術后1周清除凍融后壞死組織。在APC及圈套器（波蘭EMED公司）治療中需保持術中氧濃度低于40.0%。

2 結果

4例患者分別診斷為：左主支氣管平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤、氣管嗜酸性細胞腺瘤、右肺上葉開口脂肪瘤。病理檢查結果見圖3。麻醉方式以局麻為主，氣管多形性腺瘤首次治療在全麻喉罩通氣下完成。4例患者均采用了APC或電圈套器聯合CO2冷凍治療，治療時間平均20 min。4例患者共進行10次介入治療，術中未出現大出血、氣道著火及穿孔。4例患者隨訪至今局部無復發表，術后情況見圖4。

圖3 病理情況 （HE×10）Fig.3 Pathology （HE×10）

圖4 治療后支氣管鏡下所見Fig.4 Post-treatment bronchoscopy findings

3 討論

氣管或支氣管內平滑肌瘤、涎腺型混合瘤、嗜酸性細胞性腺瘤、脂肪瘤屬于罕見肺部良性腫瘤，外科手術切除創傷大且花費高，而支氣管鏡下APC聯合冷凍介入治療具有微創、并發癥少及可重復操作等優勢成為重要治療方法。

APC又叫氬等離子體凝固術，是一種熱療，起效快，腫瘤組織經APC電凝后形成3條均勻的帶[1]：脫水干燥區、凝固區和失活區，肉眼形成焦茄，同時具有迅速止血作用，但穿透力較低，治療耗時長，對于深部腫瘤不能很好滅活。而CO2冷凍是一種冷治療，冷凍探針中心極低溫可以迅速讓腫瘤細胞內液形成冰晶及局部血管缺血壞死，通過冷凍后復溫造成細胞裂解、細胞器不可逆損害，凍切能迅速祛除大塊腫瘤組織，解除氣道梗阻，但容易出血，凍融治療即時開通氣道作用較差，不適合嚴重氣道狹窄，而APC聯合冷凍治療具有優勢互補作用，成為治療腫瘤中央氣道狹窄的重要方法之一。

肺平滑肌瘤極少見，約占肺部良性腫瘤2.0%，目前認為該病主要來源于支氣管或肺實質血管平滑肌組織，常好發于支氣管膜部，臨床分為氣管內型、支氣管型、肺實質型及肺血管內型，以支氣管平滑肌瘤最常見[2]。本病臨床癥狀主要與腫瘤阻塞部位及大小有關，早期可無明顯癥狀，后期腫瘤嚴重阻塞氣道可表現為呼吸困難、反復肺部感染及阻塞性肺炎或肺不張[3]。高分辨率CT或CT重建可以發現氣道內較小病灶，支氣管鏡下介入治療療效肯定[3-4]。本組報道1例左支氣管帶蒂平滑肌瘤內鏡下經圈套器切除，APC及冷凍消融處理殘端后，臨床癥狀立刻改善，隨訪1年病灶無復發。

涎腺型混合瘤是頭頸部唾液腺等常見良性腫瘤，而起源于氣管、支氣管黏膜下腺體者罕見[5-6]。本病組織學特征是上皮組織、黏液樣或軟骨樣組織混合存在，上皮組織主要是肌上皮和鱗狀上皮，免疫組化染色多種角蛋白、S100蛋白、SMA蛋白及波形蛋白等陽性[7]，臨床又稱為多形性腺瘤。臨床表現無特異性，與腫瘤大小及阻塞部位有關，可表現為阻塞性肺炎或肺不張。臨床上容易誤診為支氣管哮喘[5]，需與支氣管類癌、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌等相鑒別，病理是診斷金標準。本病具有低度惡性潛能，容易復發，有學者主張手術切除及氣道重建是最佳治療手段，對于多種原因不能手術者可采取支氣管鏡下介入治療[8]。龔建化等[9]對1例右主支氣管多形性腺瘤采取圈套器及電灼術治療后隨訪半年病灶無復發。本組報道的1例患者經內鏡下介入治療2個月后復查發現腫瘤殘端局部米粒大小肉芽腫生長，考慮與APC熱消融刺激有關，再次給予冷凍治療后隨訪至今未見局部復發。

嗜酸性細胞腺瘤常見于唾液腺，占唾液腺腫瘤的0.8%，發生在肺部及氣管支氣管者臨床極罕見，國內文獻不足5例。臨床癥狀不典型，影像學主要表現為氣管或支氣管內單發、密度較均勻，邊界清楚結節或腫塊。光鏡下腫瘤組織由嗜酸性細胞構成，胞質內富含大量嗜酸性顆粒，無病理性核分裂。病理上主要與嗜酸性細胞類癌、肺顆粒細胞癌等鑒別。高軼等[10]報道了1例左主氣管嗜酸性細胞腺瘤誤診為嗜酸性細胞類癌，最終經外科手術切除后確診。對于中央氣道內病變，支氣管鏡是可行治療方法。本文報道的這例氣管下端嗜酸性細胞腺瘤內鏡下主要表現為局部多個結節樣黏膜隆起，邊界較清楚，予APC及CO2冷凍治療后管腔通暢，隨訪至今無復發。

肺脂肪瘤是一種極罕見疾病，在肺部腫瘤中占0.1%～0.5%[11]。一項64例回顧性病例研究顯示[11]，本病發病年齡約60歲，多見于男性，好發于段以上支氣管，氣管內發病者罕見；大小多在3～65 mm之間；癥狀與病灶大小、生長部位及氣道阻塞時間和程度有關，無特異性，因腫瘤少血供，生長緩慢，咯血少見。根據病位可分為5型：氣道內型、肺實質型、胸膜型、縱隔型和心臟型[12]。目前認為肺脂肪瘤多起源于主支氣管或葉支氣管黏膜下層脂肪細胞，以左主支氣管和葉支氣管為主，與脂肪細胞過度增生有關，但不同于不典型增生及化生[11]。對于氣道內型脂肪瘤，支氣管鏡介入治療是首先方式。刑西遷等[13]采用圈套器6 min快速切除脂肪瘤，手術操作簡單，患者恢復快。本例患者鏡下予APC聯合CO2消融處理后，隨訪至今病灶無復發[14]。

本文報道的4例罕見肺部良性腫瘤經支氣管鏡介入治療后取得了較好療效，無其他并發癥。因此，對于上述罕見氣道良性腫瘤，支氣管鏡下APC聯合CO2冷凍治療是重要治療方法之一，值得推廣。

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R734.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.022

1007-1989（2017）10-0102-05

2017-03-02

（彭薇 編輯）