顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光與高頻電刀切除會厭囊腫的臨床效果比較

李利，董春光，張書嘉，肖祥，陳林

（江蘇省連云港市第一人民醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 連云港 222002）

顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光與高頻電刀切除會厭囊腫的臨床效果比較

李利，董春光，張書嘉，肖祥，陳林

（江蘇省連云港市第一人民醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 連云港 222002）

目的 比較顯微支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光和傳統高頻電刀切除會厭囊腫的臨床療效。方法 選取44例會厭囊腫患者，隨機分為觀察組與對照組各22例，所有患者均在全麻支撐喉顯微鏡下進行手術。觀察組采用CO2激光，對照組采用高頻電刀進行手術。比較兩者術中、術后臨床適用性。結果 CO2激光與傳統高頻電刀相比手術時間明顯縮短，術后疼痛評分明顯低，且差異有統計學意義。CO2激光手術精準程度高，可完整切除囊腫，對周圍組織的損傷程度明顯輕于高頻電刀。兩者在術后復發情況上無差異，均無1例復發。結論 顯微支撐喉鏡下CO2激光治療會厭囊腫具有切割精準、囊壁不易破損、操作方便和副損傷小等優點。

會厭囊腫；二氧化碳激光；顯微支撐喉鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月-2016年12月行顯微支撐喉鏡下CO2激光或者高頻電刀會厭囊腫手術的住院患者44例。其中，男18例，女26例，年齡35～60歲。觀察組中，年齡36.0～60.0歲，平均（47.6±7.3）歲，身高155.0～180.0 cm，平均（166.6±6.4）cm，體重51.0～79.0 kg，平均（64.2±9.2）kg，體質指數（body mass index，BMI）19.1～ 25.9 kg/m2， 平 均（22.9±2.0）kg/m2，病程1.0～24.0個月，平均（11.2±6.5）個月，囊腫大小（直徑）6.0～20.0 mm，平均（12.6±3.8）mm。對照組中，年齡35.0～58.0歲，平均（46.9±7.4）歲，身高155.0～179.0 cm，平均（165.6±6.2）cm，體重51.5～80.0 kg，平均（63.9±8.8）kg，BMI 19.5～25.9 kg/m2，平均（23.6±3.2）kg/m2，病程3.0～24.0個月，平均（12.1±6.1）個月，囊腫大小（直徑）5.0～18.0 mm，平均（11.5±3.7）mm。臨床癥狀：咽異物感患者吞咽梗阻感38例，急性會厭炎治愈后發現會厭囊腫2例，平時無癥狀，體檢偶然發現4例。所有患者均在術前行電子喉鏡檢查：囊腫位于會厭舌面，觀察組16例，對照組17例；囊腫位于會厭谷，觀察組4例，對照組4例；位于舌會厭皺襞，觀察組2例，對照組1例。單發囊腫，觀察組19例，對照組18例，2或3個多發者觀察組3例，對照組4例。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

注：?為t值

性別組別 年齡/歲身高/cm 體重/kg BMI/（kg/m2）男女觀察組（n =22） 47.6±7.3 10 12 166.6±6.4 64.2±9.2 22.9±2.0對照組（n =22） 46.9±7.4 8 14 165.6±6.2 63.9±8.8 23.6±3.2 t/χ2值 0.32? 0.38 0.49? 0.13? 0.31?P值 0.751 0.540 0.628 0.897 0.757囊腫部位/例 囊腫個數/例會厭舌面 會厭谷 舌會厭襞 單發 多發觀察組（n =22） 12.6±3.8 11.2±6.5 16 4 2 19 3對照組（n =22） 11.5±3.7 12.1±6.1 17 4 1 18 4 t/χ2值 0.92? 0.46? 0.36 0.17 P值 0.361 0.642 0.834 0.680組別 囊腫大小/mm 病程/月

1.2 儀器與設備

德卡SMARTXIDE HS型激光儀，HI-SCAN及顯微操縱器Easyspot，顯微鏡為蔡司顯微鏡，STORZ支撐喉鏡，多種角度顯微喉鉗及黏膜抓鉗。

1.3 手術方法

所有患者均在全麻氣管插管下進行手術。

觀察組為CO2激光手術的患者，氣管套管氣囊內需改為注射生理鹽水，調節支撐喉鏡以充分暴露會厭囊腫，濕鹽水紗布覆蓋于氣囊上，保護好氣囊及麻醉插管。將激光設備與顯微鏡連接，撤出支撐喉鏡的導光束，騰出該側孔放置吸引器吸除煙霧。喉鉗輕提起囊腫黏膜，盡量不要夾破囊腫，選擇短線形掃描模式為主，局部可以調節成弧形掃描模式，先切開囊腫上方黏膜，顯露出囊腫內壁，在直視內外壁的情況下沿囊腫基底部邊緣切除囊腫，沿會厭軟骨表面仔細分離囊壁組織，為防止損傷軟骨，可以適當將囊腫組織外拉，與會厭軟骨間保持一定張力與縫隙。切除過程中，對于較細小的血管直接凝固止血，遇有較粗的血管，可用顯微喉鉗夾住后電凝止血，防止出血模糊視野。遇有囊腫較大，可以先刺破囊腫，吸出部分囊液后再分離囊腫基底部囊壁。囊腫個數較多的，術中根據需要及時調整支撐喉鏡以便最大程度清晰暴露術野。

對照組為采用高頻電刀手術的患者，同樣支撐喉鏡暴露術野，調節好顯微鏡，利用喉息肉鉗挾住囊壁，采用電凝檔輸出功率為30 W的高頻電刀，沿囊壁基底部周圍凝切囊壁組織，分離囊腫，盡量完整切除囊腫。對于破裂的囊腫，吸除囊液后，電刀凝固囊壁基底膜。切割過程中隨時止血，出現滲血可用0.1%腎上腺素棉球壓迫后電凝止血。術后涂抹紅霉素軟膏于術區。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組手術患者術中操作精準程度，即能否完整切除囊腫，術后疼痛，術后隨訪3個月觀察會厭瘢痕攣縮情況、復發情況。手術時間為從放置顯微支撐喉鏡開始至取出喉鏡，術后疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行咽喉疼痛評分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，根據患者標出的位置為其評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，正態分布計量資料以用均數±標準差（±s）表示，獨立樣本t檢驗，非正態分布的數據是用中位數表示，且采用Mann-Whitney檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中和術后情況

兩組術中操作的時間有顯著差異，觀察組手術時間明顯縮短，精準程度即完整切除囊腫的比例，觀察組明顯高于對照組，觀察組全部完整切除囊腫，無術中破損。觀察組術后疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義。CO2激光手術對周圍組織的損傷程度明顯輕于傳統電刀切除方式，術后1周復查，激光組手術患者術區形成偽膜較少且?。▓D1），高頻電刀組術后1周術區偽膜形成稍厚（圖2），兩者顏色無明顯區別，均無感染跡象。兩組患者術中術后情況見表2。

圖1 激光切除囊腫術后1周情況Fig.1 1 week after excising epiglottis cyst by CO2 laser

圖2 電刀切除囊腫術后1周情況Fig.2 1 week after excising epiglottis cyst by high frequency electric knife

表2 兩組患者術中術后情況的比較Table 2 Comparison of situation during and after surgery between the two groups

2.2 隨訪情況

隨訪3個月無會厭瘢痕攣縮，對照組出現2例術后會厭瘢痕變形，兩種手術方式均無復發。

3 討論

會厭囊腫屬于喉囊腫的一種，多發生于會厭舌面、會厭谷、舌會厭襞，此處黏膜下組織疏松，且有漿較多的黏液腺，由于慢性炎癥、機械刺激和創傷阻塞腺管，導致黏液潴留形成囊腫。也有先天性發育畸形所致。大的會厭囊腫可呈半球形，充滿整個會厭谷，表面光滑且可見細小的血管分布其上，囊壁一般較薄，觸之波動感，注射器可抽出乳白色或者褐色黏稠內容物。會厭囊腫的有效治療方式為手術切除。會厭囊腫手術切除方法較多，臨床醫師之所以不斷嘗試各種方式，是想要尋找方便操作、減少復發和對周圍損傷小的手術方式。為防止囊腫復發，術中要求盡量完整剝除囊腫，不殘留囊壁。但是會厭囊腫生長的喉腔位置較深，空間相對狹小，術中出血會導致術野不清。因此，手術操作較困難，試圖完整剝除難度較大，采用傳統方式對周圍組織損傷較大，術后疼痛、粘連等均是手術所要面對的問題。

采用傳統的高頻電刀是通過電刀尖端金屬產生瞬間高溫實現分離和凝固與之接觸的組織[5]，不容易實現完整分離囊腫的目的，雖然電刀可以邊切邊凝減少出血，但因高熱量累積易對局部組織和鄰近組織造成副損傷。為防止術后復發及術后出血，有時需要多次進行創面灼燒，進而加重對周圍及深部組織的損傷，甚至會傷及深部的會厭軟骨，故高頻電刀會厭囊腫切除術后局部疼痛時間相對較長，術區易形成瘢痕，甚至出現電凝手術后會厭缺失情況[8]，筆者也發現術后回訪的患者采用高頻電刀手術方式有2例出現會厭攣縮、變形的問題，影響功能，值得引起重視。

筆者通過顯微支撐喉鏡下采用CO2激光與傳統高頻電刀下進行會厭囊腫切除相對比，發現CO2激光具有明顯的優勢：①CO2激光聚集成光束，光能量密度高，發散角小，可以根據術中具體情況調節成合適的短線型和弧形掃描模式，更加精準地進行切割分離，從而保證囊壁不易破損，完整剝除囊腫的概率大；②CO2激光可以封閉0.5 mm以下的血管[9-10]，術中遇有較大的血管可以采用止血鉗鉗夾后電凝止血，先止血再切割，故出血很少，可始終保持清晰的術野，保證手術操作順利進行不中斷，從而縮短了手術時間；③CO2激光進入組織的深度不超過0.3 mm，對組織的穿透力弱[9]，還可以選擇適宜的激光照射參數盡量減少形成的熱輻射，因而對周圍正常組織的熱損傷明顯輕于高頻電刀手術方式[11-12]，有文獻報道，在掌握好激光焦距的情況下，僅產生切口邊緣5.0～100.0 mm的破壞，相當于5～10個細胞[10-13]，對囊腫周圍的組織副損傷極小，也不易損傷深部的會厭軟骨，避免形成組織粘連、會厭缺損和畸形等情況發生。對周圍組織的副損傷小也表現為術后疼痛時間明顯縮短，恢復快。隨訪3個月未發現會厭軟骨萎縮或者畸形情況發生。

顯微鏡下CO2激光雖然有明顯優勢，但是也存在氣道燃燒的案例報道[14]，臨床中必須采取嚴格措施絕對避免燃爆事件發生。一方面術者須仔細操作，避免激光束打在麻醉氣管插管上，另一方面也需要手術者和麻醉醫師密切配合保證手術過程中氣道安全：①水可以使CO2激光穿透力明顯減弱，所以術中用鹽水紗布保護麻醉導管，保持紗布的濕潤[15]；②氣管套囊中注射生理鹽水以替代空氣。研究報道選擇能量10 W以下的間斷脈沖激光模式，注射生理鹽水的球囊基本不破，能量為5 W的連續激光激發模式，水囊也比氣囊不易破損；③全麻氣管插管采用輸注空氣替代輸純氧。有報道認為30.0%以下的氧濃度不會引起燃爆，在操作部位距離麻醉管較近時，停止使用連續激光輸出模式，改為用脈沖輸出也可以避免燃爆發生[16]。

綜上所述，在保證氣道安全的前提下顯微鏡下CO2激光與傳統電刀切除會厭囊腫相比較，具有切割精準、副損傷小、出血少、完整剝離囊腫和術后瘢痕小等明顯優勢。

[1]SONNY A, NAGARAJ G, RAMACHANDRAN R. Asymptomatic epiglottic cyst: a rare cause of unanticipated dif fi cult intubation[J].Middle East J Anesthesiol, 2011, 21(1): 119-120.

[2]張智斌, 闕鎮如, 冉騫, 等. 低溫等離子刀與傳統手術治療會厭囊腫的比較分析[J]. 東南國防醫藥, 2013, 15(5): 515-516.

[2]ZHANG Z B, KAN Z R, RAN Q, et al. Comparative analysis of low temperature plasma knife and traditional surgical treatment for epiglottis cyst[J]. Military Medical Journal of Southeast China,2013, 15(5): 515-516. Chinese

[3]何中揚, 龐淑馨, 零興勤. 間接喉鏡下射頻治療會厭囊腫39例報告[J]. 中國內鏡雜志, 2006, 12(5): 544-545.

[3]HE Z Y, PANG S X, LING X Q. 39 cases report of the treatment of epiglottis cyst by radiofrequency in indirect laryngoscope[J]. China Journal of Endoscopy, 2006, 12(5): 544-545. Chinese

[4]張治軍, 馬珍, 張弢, 等. 圈套電凝法會厭囊腫摘除術[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2012, 20(2): 179-180.

[4]ZHANG Z J, MA Z, ZHANG T, et al. To cut the epiglottic cyst by electric coagulation in snare instrument[J]. Journal of Audiology and Speech Pathology, 2012, 20(2): 179-180. Chinese

[5]張書嘉, 段中寧, 關瑞, 等. 顯微鏡下低溫等離子刀與高頻電刀切除會厭囊腫的臨床比較分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志, 2015, 23(6): 432-433.

[5]ZHANG S J, DUAN Z N, GUAN R, et al. Observation on the clinical feasibility of low-temperature plasma and high frequency electric knife to treat epiglottis cyst under laryngomicroscope in a comparative way[J]. Chinese Journal of Otorhinolaryngology in Integrative Medicine, 2015, 23(6): 432-433. Chinese

[6]黃義, 蒲曉兵, 任麗君. 顯微鏡支撐喉鏡下改良針狀電刀會厭囊腫切除術[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2015, 22(7): 370-371.

[6]HUANG Y, PU X B, REN L J. Epiglottic cystectomy through modified needle electrocautery by microscopic laryngoscope[J].Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2015, 22(7): 370-371. Chinese

[7]陳麗, 黃杰, 高莉莉, 等. 電子喉鏡引導下Nd:YAG激光聯合鉗夾治療會厭囊腫[J]. 中國內鏡雜志, 2017, 23(1): 87-89.

[7]CHEN L, HUANG J, GAO L L, et al. Treatment of epiglottis cyst by Nd:YAG laser combined with clamp under electronic laryngoscope[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(1): 87-89.Chinese

[8]朱華明, 魯文鶯, 陳斌. 會厭囊腫術后會厭部分缺失2例[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2008, 22(24): 1148.

[8]ZHU H M, LU W Y, CHEN B. 2 cases with missing part of epiglottis after epiglottic cystectomy[J]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 22(24): 1148.Chinese

[9]李樹華, 石洪金, 周小榕. 顯微支撐喉鏡下激光治療早期喉癌初步觀察[J]. 中國內鏡雜志, 2010, 16(1): 18-20.

[9]LI S H, SHI H J, ZHOU X R. Observation of earlier laryngeal carcinoma treated by microscopic suspension laryngoscope laser technique[J]. China Journal of Endoscopy, 2010, 16(1): 18-20.Chinese

[10]杜建群, 劉吉祥, 楊寶琦. 支撐喉鏡下CO2激光喉腫瘤手術的并發癥分析[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 13(3):137-139.

[10]DU J Q, LIU J X, YANG B Q. Complications of the CO2laser assisted laryngeal microsurgery[J]. Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006, 13(3): 137-139.Chinese

[11]BENNINGER M S. Microdissection or microspot CO2laser for limited vocal fold benign lesions: a prospective randomized trial[J]. Laryngoscope, 2000, 110(2 Pt 2 Suppl 92): 1-17.

[12]陳杰, 林耀川, 張小莉, 等. 支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會厭囊腫的臨床分析[J]. 中國醫藥指南, 2014, 12(25): 98-99.

[12]CHEN J, LIN Y C, ZHANG X L, et al. The clinical analysis of the treatment of epiglottis cyst by carbon dioxide laser through micro-laryngoscope[J]. Guide of China Medicine, 2014, 12(25):98-99. Chinese

[13]李進讓, 孫建軍. CO2激光輔助喉顯微外科技術治療聲帶息肉和聲帶小結[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2004, 18(9): 563-564.

[13]LI J R, SUN J J. CO2laser assist the micro laryngo-surgery to treat the polyp of cord and vocal nodules[J]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2004, 18(9): 563-564. Chinese

[14]曹劍, 陶國才, 崔劍, 等. 二氧化碳激光聲帶息肉切除術中導管燃燒1例[J]. 第三軍醫大學學報, 2005, 27(20): 2079.

[14]CAO J, TAO G C, CUI J, et al. A case report of intratracheal tube combustion in resecting polyp of vocal cord by carbon dioxide laser[J]. Journal of Third Military Medical University, 2005,27(20): 2079. Chinese

[15]李紹清, 譚放, 陳蓮華. 喉二氧化碳激光手術氣道安全性分析[J]. 復旦學報(醫學版), 2009, 36(5): 614-617.

[15]LI S Q, TAN F, CHEN L H. Analysis on the safety of airway in CO2laryngeal laser surgery[J]. Fudan University Journal of Medical Sciences, 2009, 36(5): 614-617. Chinese

[16]吳嬌嬌, 黃志剛, 房居高, 等. CO2激光手術治療喉癌的并發癥分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 46(2): 118-122.

[16]WU J J, HUANG Z G, FANG J G, et al. Complications of CO2laser surgery in the treatment of laryngeal carcinoma[J]. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2011,46(2): 118-122. Chinese

Clinical effect of excise epiglottis cyst by CO2laser and high frequency under micro-laryngoscope

Li Li, Chun-guang Dong, Shu-jia Zhang, Xiang Xiao, Lin Chen
(Department of Otorhinolaryngology, the First People’s Hospital, Lianyungang, Jiangsu 222002, China)

Objective To compare the clinical feasibility of excising epiglottis cyst by CO2laser and high frequency under laryngomicroscope. Methods 44 cases with epiglottic cysts were divided into two groups, with 22 cases in observation group (OG) and also 22 cases in control group (CG). All patients were operated by a laryngomicroscopic surgery under a general anesthesia, while cases in OG under CO2laser and patients in CG under high frequency electric knife to remove the cyst. Then, analyse and compare the clinical feasibility. Results The average operating time is significantly shorter , and the VAS of sore throat is obviously lower in OG than that in CG. Thanks to the accurate and precise operation by CO2laser, the epiglottis cysts are able to be removed intact, the surrounding tissues and epiglottic cartilage are better protected. There is no recurrence in both groups. Conclusion The operation performed with CO2laser under micro-laryngoscope holds such advantages as accurate and easy to operate, better protect cyst wall, and fewer side hurting.

epiglottis cyst; CO2laser; micro-laryngoscope

R767.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.013

1007-1989（2017）10-0062-05

會厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，門診工作中發現較小囊腫多無臨床癥狀，少數病例有咽部異物感。較大囊腫可引起異物感、阻塞感、吞咽費力，甚至呼吸困難等[1]，較大的會厭囊腫需手術切除，目前手術方法較多，有傳統高頻電刀切除[2]、射頻消融[3]、自制圈套器切除[4]、低溫等離子切除[5]、改良針狀電刀會厭囊腫切除術[6]和YAG激光治療[7]等。手術目的是盡量完整切除囊腫，防止復發。本科室從2014年1月-2016年12月采用顯微支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光下會厭囊腫切除，與傳統高頻電刀手術相比較，有明顯優勢。現報道如下：

2017-03-02

（彭薇 編輯）