去神經化術在髕股關節炎膝前痛治療中的應用

周洋，王靖，朱旻宇，李馳，滕紅林

[溫州醫科大學附屬第一醫院（上蔡村院區） 骨科，浙江 溫州 325000]

去神經化術在髕股關節炎膝前痛治療中的應用

周洋，王靖，朱旻宇，李馳，滕紅林

[溫州醫科大學附屬第一醫院（上蔡村院區） 骨科，浙江 溫州 325000]

目的 探究膝關節鏡下清理術聯合去神經化術對髕股關節炎膝前痛的療效。方法 選取2012年9月-2015年9月該院收治的60例髕股關節炎膝前痛患者為研究對象，采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。給予對照組患者關節鏡清理術治療，給予觀察組患者關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療。對比觀察組和對照組患者術前和術后3個月的美國西部Ontario和McMaster大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、Lysholm評分和Kujala評分。結果 術前觀察組和對照組患者各項評分差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組和對照組患者術后3個月的各項評分較術前均顯著改善，且觀察組患者的WOMAC評分、Lysholm評分和Kujala評分較對照組患者均較佳，差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后3個月觀察組30例患者出現2例感染和1例血管神經損傷，對照組30例患者出現1例感染和1例關節活動受限，兩組患者術后不良反應差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論 給予髕股關節炎膝前痛患者關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療能夠緩解疼痛，改善髕股關節功能和臨床療效，可以在臨床上進一步推廣和使用。

髕股關節炎；膝前痛；關節鏡清理術；髕骨周圍去神經化術

髕股關節炎的發病群體主要為中老年女性，臨床上通過在關節腔內注射玻璃酸鈉、服用非甾體類抗炎藥物、限制膝關節活動范圍、加強股四頭肌鍛煉、按摩和推拿等緩解疼痛癥狀，但是臨床療效并不能達到令人滿意的地步，且起效較慢[1-2]。近年來臨床多使用創傷小、恢復快、療效佳的關節鏡清理術對髕股關節炎膝前痛患者進行治療[3]。髕骨周圍去神經化術是通過切斷髕骨周圍的疼痛反射弧來止痛的方法[4]。考慮關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術可能會取得更好的止痛效果，本研究對關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療與單純使用關節鏡清理術治療髕股關節炎膝前痛的療效進行了比較，以期能為后期治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月-2015年9月我院收治的60例髕股關節炎膝前痛患者為研究對象。本研究已獲得我院醫院倫理委員會批準。觀察組30例患者中，男12例，女18例，年齡為50～89歲，平均（63.29±6.71）歲，發病至手術時間1個月～5年，平均（1.21±0.31）年。9例患者左側損傷，21例患者右側損傷。對照組30例患者中，男9例，女21例，年齡為51～87歲，平均（62.47±6.23）歲，發病至手術時間1個月～5年，平均（1.32±0.45）年。10例患者左側損傷，20例患者右側損傷。觀察組和對照組患者的一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床診斷為髕股關節炎患者；②蹲起、上樓、下樓時有顯著的膝前痛癥狀；③出院后依據我院告知的標準康復方案進行康復訓練的患者；④自愿參加本項研究并已經簽署知情書的患者。

排除標準：①凝血功能異常的患者；②合并嚴重的腦、心、血管等疾病且不適合進行手術治療的患者；③術前3個月內有其他手術史的患者；④出院后未按照我院告知的標準康復方案而自行進行康復訓練的患者；⑤嚴重的精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用關節鏡清理術治療。患者采用全身麻醉后，將關節內的游離體和關節軟骨表面的碎屑清除干凈，若半月板軟骨損傷，則將碎裂或退變的半月板清除，然后修整退變的軟骨邊緣，確保軟骨既不會發生剝脫，也不會卡壓附近的軟組織，盡可能的將半月板正常組織保留，大面積軟骨退變采用軟骨成形術，小面積Ⅲ～Ⅳ度軟骨退變采用鉆孔術或軟骨成形加微骨折術。使用大量生理鹽水對關節腔和切口進行沖洗，閉合切口。使用棉墊對下肢進行加壓包扎并將止血帶放松。

1.2.2 觀察組 采用關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療。髕骨周圍去神經化術：采用等離子體手術系統經前內側入路、前外側入路、髕上入路沿髕骨周圍在距離髕股關節面周緣3.0～4.0 mm的位置由外側、髕尖、髕內側、髕底的順序進行深度為2.0～3.0 mm的電切去神經化。關節鏡清理術治療同對照組。術中圖片見圖1。

圖1 髕股關節炎膝前痛患者去神經化術Fig.1 Patellofemoral arthritis in patients with knee pain before surgery

1.3 觀察指標

對比觀察組和對照組患者術前和術后3個月的美國西部Ontario和McMaster大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分、Lysholm評分和Kujala評分。

1.3.1 WOMAC評分 量表中5個項目對髕股關節疼痛進行評估，17個項目對髕股關節功能進行評估。每項均采用Likert 4級評分，分別為0～3分，分數越高說明疼痛越嚴重、功能越差。

1.3.2 Lysholm評分 共對8個指標進行評價，分別為交鎖、支持、跛行、疼痛、腫脹、不穩定、下蹲受限、上樓困難。評分越高說明髕股關節情況越優。

1.3.3 Kujala評分 共對13個指標進行評價，分別為是否能夠承受體重、是否存在跛行、上下樓的癥狀、步行距離、跑步時的癥狀、跳躍運動時的癥狀、能否下蹲及其癥狀、膝關節疼痛程度、長時間屈膝時的癥狀、是否伴有髕股異常活動、膝前腫脹情況、膝關節屈曲受限情況、是否存在大腿肌肉萎縮，評分越高說明髕股關節情況越優。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行檢驗，以P ＜0.05為差異統計學具有意義。

2 結果

2.1 兩組術前和術后3個月的WOMAC評分

術前觀察組和對照組患者WOMAC疼痛評分為（6.31±2.27）vs（6.36±2.41）分，功能評分為（6.13±2.21）vs（6.14±2.18）分，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組和對照組患者術后3個月的WOMAC疼痛評分為（3.68±2.57）vs（4.50±2.48）分，功能評分為（3.33±1.61）vs（4.72±2.13）分，均顯著改善，且觀察組較對照組改善程度大，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖 2。

2.2 兩組術前和術后3個月的Kujala評分

術前觀察組和對照組患者Kujala評分為（68.34±6.22）vs（67.87±6.35）分，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組和對照組患者術后3個月的Kujala評分為（76.48±6.54）vs（72.38±6.61）分，均顯著改善，且觀察組較對照組改善程度大，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖 3。

2.3 兩組術前和術后3個月的Lysholm評分

術前觀察組和對照組患者Lysholm評分（63.16±13.36）vs（62.59±12.35）分，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組和對照組患者術后3個月的Lysholm評分為（76.42±14.77）vs（73.17±15.00）分，均顯著改善，且觀察組較對照組改善程度大，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見圖 4。

圖2 兩組術前和術后3個月的WOMAC評分Fig.2 The WOMAC scores between the two groups before and after 3 months of surgery

2.4 術后不良反應比較

術后3個月觀察組30例患者出現2例感染和1例血管神經損傷，對照組30例患者出現1例感染和1例關節活動受限，兩組患者術后不良反應差異無統計學意義（P ＞0.05）。

圖3 兩組術前和術后3個月的Kujala評分Fig.3 The Kujala scores between the two groups before and after 3 months of surgery

圖4 兩組術前和術后3個月的Lysholm評分Fig.4 The Lysholm scores between the two groups before and after 3 months of surgery

3 討論

髕股關節炎是一種主要臨床癥狀為髕股關節軟骨變形、剝脫、破壞、骨贅增生的慢性關節疾病，可能與炎癥、年齡、創傷、肥胖和遺傳等有一定的相關性[5-6]。髕股關節炎患者的髕股關節間隙滑膜皺襞增厚、滑膜腫脹、髕骨間室高壓和關節軟骨退變磨損等會導致患者痛覺感受器受到刺激，進而誘發膝前痛[7]。目前臨床上治療髕股關節炎膝前痛的主要方式為關節鏡清理術，并已經取得了較好的臨床療效。為了進一步提高手術療效，本研究對關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療與單純使用關節鏡清理術治療髕股關節炎膝前痛的療效進行了比較，以期能為后期治療提供參考。

治療髕股關節炎膝前痛首先要恢復髕股關節吻合關系，調節軟組織的平衡，將產生髕股關節炎膝前痛的原因消除[8]。關節鏡清理術中使用大量的生理鹽水對關節腔進行沖洗，能夠將引起關節腫脹和疼痛的炎性介質清除，且術中清除了滑膜、軟骨和游離體等，能夠防止滑膜、軟骨和游離體等夾入關節內造成關節卡鎖或加速關節面磨損，切除關節周圍的骨贅能夠解除髕股關節功能紊亂，較好地緩解髕股關節腫脹和疼痛的癥狀，進而改善髕股關節功能[9-10]。其次關節鏡清理術中通過對半月板進行修整，能夠恢復髕股關節的穩定性，緩解髕股關節發生進一步退變，較好的緩解疼痛。但是部分患者膝前痛嚴重，單純使用關節鏡清理術不能有效地緩解膝前痛，這可能與軟骨骨膜等部位均存在神經末梢有關，髕股關節炎對神經末端產生刺激，導致單純使用關節鏡清理術后患者仍存在痛感[11]。由于軟骨下骨、滑膜、骨膜、關節囊和韌帶等部位均布滿了豐富的神經末梢，而這些部位的神經末梢遭受關節炎傷害性刺激會引起疼痛，因而去除這些神經的功能對緩解疼痛是十分有效的。髕骨周圍去神經化術是通過將支配局部長期慢性疼痛處的傳入神經切斷來阻止反射弧進行止痛的治療方案，通過灼燒髕骨周圍的軟組織來減少這些滑膜組織中的疼痛感受器，進而緩解髕骨關節炎膝前痛[12]。等離子電切是一種已被廣泛應用于臨床中的安全有效的方法，采用電切去神經化，刀的深度能夠基本達到髕骨周圍各神經的深度，且電切去神經化為低溫控制，不會對周圍神經產生不必要的損傷。且術中使用等離子電切去神經操作簡單，不會對術中出血量和手術時間產生較大影響，術后無顯著并發癥，安全性較佳。本文研究結果顯示，術后3個月觀察組患者的WOMAC評分、Lysholm評分、Kujala評分均優于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這是由于髕股關節炎膝前痛患者產生膝前痛的因素是多樣的，使用單一的關節鏡清理術只能排除部分產生膝前痛的因素，因而聯合髕骨周圍去神經化術療效較佳。本文研究結果顯示，術后3個月觀察組30例患者出現2例感染和1例血管神經損傷，對照組30例患者出現1例感染和1例關節活動受限，兩組患者術后不良反應差異無統計學意義（P ＞0.05）。在本研究中由于所選擇的觀察對象樣本量較小，觀察組患者術后出現2例感染和1例血管神經損傷，可能是患者手術時間較單純關節鏡清理術長，且去神經化操作過程中可能會對血管神經造成損傷。因此，對于去神經化術在治療過程中是否還會引起其他嚴重不良反應，在今后的研究中會擴大樣本量進一步進行研究。

綜上所述，髕股關節炎膝前痛患者采用關節鏡清理術聯合髕骨周圍去神經化術治療較單純使用關節鏡清理術治療能夠緩解疼痛，且能夠改善髕股關節功能和膝關節功能，還可以改善臨床療效功能，值得在臨床上進一步推廣和使用。

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Application of de-neuro fi lm in treatment of patellar arthritis with knee

Yang Zhou, Jing Wang, Min-yu Zhu, Chi Li, Hong-lin Teng
[Department of Orthopaedics, the First Hospital of Wenzhou Medical University(Shangcai Village District), Wenzhou, Zhejiang 325000, China]

Objective To investigate the curative effect of knee arthroplasty combined with denervation technique on knee patellofemoral arthropathy. Methods 60 patients with patellofemoral arthritis were selected from September 2009 to September 2015 for the study. All the patients were divided into observation group and control group by random number table. The patients in the control group were treated with arthroscopic treatment,and the patients in observation group were treated with arthroscopic cleaning and patellar biotherapy. The WOMAC score, the Lysholm score, and the Kujala score were compared between the two groups before and 3 months after surgery. Results There was no signi fi cant difference between the preoperative observation group and the control group (P ＞ 0.05). The scores of WOMAC score, Lysholm score and Kujala score were higher in the observation group and the control group than those before the control group (P ＜ 0.05 ). There were 2 cases of infection and 1 case of vascular nerve injury in 30 cases of postoperative 3 m observation group. One case of infection and 1 case of joint activity were restricted in 30 cases of control group. There was no signi fi cant difference in postoperative adverse reaction between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Given patellofemoral arthritis knee arthroplasty arthroscopy combined with patellar percutaneous nerve treatment can relieve pain, improve patellofemoral function and clinical ef fi cacy, can be further popularized and used in clinical practice.

patellofemoral arthritis; anterior knee pain; arthroscopy; patella peripheral denervation surgery

R684.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.011

1007-1989（2017）10-0053-05

2017-05-08

滕紅林，E-mail：157650528@qq.com

（吳靜 編輯）