國產小兒型明視插管軟鏡和聽診法用于雙腔支氣管導管定位的對比研究*

盧增停，蔡永紅，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

國產小兒型明視插管軟鏡和聽診法用于雙腔支氣管導管定位的對比研究*

盧增停，蔡永紅，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目的 比較國產小兒型明視插管軟鏡（VIS）和聽診法用于雙腔支氣管導管（DLT）定位的效果。方法 擇期胸科手術需要單肺通氣的患者100例，隨機分為國產小兒型明視插管軟鏡組（V組）和聽診法組（S組），每組50例。行雙腔支氣管插管后，分別以VIS檢查法和聽診法判斷和調整DLT的位置，再以纖維支氣管鏡（FOB）復核，記錄兩組DLT定位時間及正確率。結果 V組患者DLT定位時間明顯短于S組（P ＜0.05），總定位準確率明顯高于S組（P ＜0.05）。結論 國產小兒型VIS用于DLT定位方便快速，定位準確率高，值得臨床推廣應用。

小兒型明視插管軟鏡；聽診器；定位；雙腔支氣管導管

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準通過，手術患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。手術中需行單肺通氣的擇期胸科手術患者100例，其中，男64例，女36例，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～78歲，體重46～84 kg。排除氣管發育異常或主氣道狹窄、腫瘤和氣管食管瘺等患者。疾病種類包括氣胸、肺癌、縱隔腫瘤和食管癌等。隨機均分為國產小兒型VIS組（V組）和聽診法組（S組），每組50例。兩組患者的年齡、性別比、體重、左右DLT比、疾病種類差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min常規肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。手術患者進入手術室后建立靜脈通路，輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。常規監測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、 脈 搏 血 氧 飽 和 度（pulse oxygen saturation，SpO2）、麻醉趨勢指數（narcotrend index，NI）。DLT 插管后監測呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和通氣參數等。Robertshaw DLT（broncho-cath，Mallinckrodt，愛爾蘭）大小、型號由主管麻醉醫師根據手術患者性別、身高及手術方式決定。靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg行全麻誘導，3 min后行DLT插管，暴露聲門后，將DLT前端支氣管部分朝上方，DLT支氣管導管套囊通過聲門后立即拔出塑形管芯，將DLT向左（左側雙腔管）或右（右側雙腔管）旋轉90°，DLT轉到水平位后繼續推送，稍遇阻力時停止推進。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼持續靜脈泵注，間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松。

1.3 DLT定位方法

圖1 國產小兒型VISFig.1 Domestic infantile type video intubationscope

V組采用國產小兒型VIS[型號A30，外徑（outer diameter，OD）3.2～3.8 mm，珠海邁德豪醫用科技有限公司，廣東省珠海市]（圖1）定位，VIS從DLT接頭吸引孔送入，首先觀察DLT主管，檢查該側主支氣管開口情況、氣管隆突及藍色支氣管套囊的位置，然后觀察DLT側管，檢查葉支氣管開口通暢情況（圖2和3）。S組采用胸部聽診法定位。兩組患者確定DLT位置滿意后均采用FOB（型號BF-3C40，OD 3.3 mm，Olympus公司，日本）（圖4）復核，最后確定DLT位置是否正確或調整DLT至正確位置。確定DLT位置均由同一位具有豐富臨床工作經驗的麻醉醫師負責。

圖2 左側DLT插管（主管）Fig.2 Left DLT intubation（main tube）

圖3 左側DLT插管（側管）Fig.3 Left DLT intubation（side tube）

圖4 FOB實物圖Fig.4 Fiberoptic bronchoscopy

定位標準：①胸部聽診法DLT定位判斷標準[7]：患者雙肺通氣時胸部聽診，聽診呼吸音與DLT插管前相同；患者單肺通氣時胸部聽診，其通氣側上、下肺呼吸音與DLT插管前相同，伴隨呼吸音可見患者胸廓起伏，通氣側導管壁可見濕氣，患者肺順應性良好，非通氣側胸部聽診呼吸音消失；②國產小兒型VIS、FOB定位判斷標準[7]：進入DLT主導管（氣管導管側），清晰可見氣管隆突和未插管的主支氣管開口，并且DLT藍色小套囊（DLT支氣管導管套囊）邊緣剛好與氣管隆突平齊或稍微向外突出，不阻礙觀察氣管隆突和主支氣管開口；進入支氣管內導管，清晰可見主支氣管壁和遠端支氣管的開口。左側DLT插管者可見左上、下葉支氣管開口；右側DLT插管者可見右中、下葉支氣管開口，同時DLT導管末端側孔與右上葉支氣管開口相對應。DLT錯位定義：導管插入位置與DLT標準位置相差5.0 mm以上，判定為DLT插入過深或過淺。DLT反向錯位：導管前端完全進入患者對側主支氣管。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者DLT定位時間（從開始定位到確定DLT位置滿意的時間）、DLT定位正確率。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法），以P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

表2 兩組患者DLT定位時間比較 （s，±s）Table 2 Comparison of the positioning time of DLT between the two groups （s，±s）

表2 兩組患者DLT定位時間比較 （s，±s）Table 2 Comparison of the positioning time of DLT between the two groups （s，±s）

組別 左DLT 右DLT V組（n =50） 23.7±4.6 38.2±4.7 S組（n =50） 45.5±7.2 50.8±6.5 t值 18.04 11.11 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者雙腔支氣管導管定位準確率比較 %Table 3 Comparison of the positioning accuracy of DLT between the two groups %

V組患者DLT定位時間明顯短于S組（P ＜0.05）（表2）。經FOB檢查復核，表3顯示，V組50例患者均導管到位，總定位準確率100.0%。S組50例患者中26例導管到位（左DLT 23例，右DLT 3例），總定位準確率52.0%；24例導管錯位（導管過深20例，其中左DLT 17例，右DLT 3例；導管過淺4例，其中左DLT 3例，右DLT 1例），定位錯誤率48.0%。兩組患者均無反向錯位。V組患者DLT總定位準確率明顯高于 S 組（P ＜0.05）。

3 討論

準確定位的雙腔氣管插管才能達到雙側肺充分隔離、術野良好暴露的效果。DLT位置的正確與否非常重要，當DLT位置錯誤時可能導致低氧血癥、肺不張、高氣道壓和分泌物蓄積等氣管插管相關并發癥[8]。DLT定位臨床中常用的主要是胸部聽診法和FOB定位法。胸部聽診法具有簡單易行、對設備要求低的優點，其不足之處是定位準確率與聽診的麻醉醫師臨床經驗密切相關，缺乏客觀性。研究表明在無FOB的條件下，應用胸部聽診法判斷無隆突鉤DLT位置，導管錯誤率高達48.0%～78.0%[9-11]。本研究中S組定位錯誤率48.0%，與文獻報道[11]相近。FOB是確認DLT位置的金標準，但FOB因價格高昂、容易損壞和培訓周期過長等諸多缺點難以普及應用。FOB鏡干柔軟易彎曲，難以靈活操控，目鏡小，視野窄，其光纖怕彎折容易損壞，對操作使用者操作技術要求高。

隨著VIS的國產化，其價格已逐步走低，在基層醫院漸漸普及，其臨床應用價值得探討。國產VIS是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡操作系統，它的結構和操作方法與FOB相類似，但國產VIS結構設計更輕巧靈便，操作更方便自如，售價較之FOB更低廉[12]，具有使用快捷方便、氣管插管成功率高、插管并發癥少的突出優點。國產VIS操作部連接獨立3.5英寸TFT液晶顯示屏，影像清晰、視野較寬。國產VIS軟性工作管采用特殊工藝，比FOB光纖抗折、抗彎曲，具有更優異的纖韌性和操控性，不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達130°，操控更為靈活自如，麻醉醫師經簡單培訓后均可較為靈活操控。國產小兒型VIS管芯OD 3.2～3.8 mm，與FOB（型號BF-3C40，OD 3.3 mm，Olympus公司，日本）相近，適用于DLT定位，本研究臨床應用中體會到，其影像顯示清晰，視野較寬，插管端彎曲轉角靈活。本研究結果顯示，與聽診法相比較，小兒型VIS組定位速度明顯加快，定位時間無論左/右DLT均明顯縮短（P ＜0.05），定位方便快速。左/右DLT定位準確率及總定位準確率均明顯高于聽診法（P ＜0.05），經FOB檢查復核，其定位準確率達到100.0%，而本研究中聽診法左/右DLT定位準確率及總定位準確率僅分別為53.5%、42.9%和52.0%，充分顯示了國產小兒型VIS可視定位的優勢，避免了聽診法的主觀性和盲目性。

本研究病例數尚少，尤其右側DLT插管者。解剖學上右肺為3葉，右主支氣管短而粗的解剖結構特點且右上肺葉開口變異大，因而右側DLT插管及定位難度更大。本研究臨床應用中體會，將小兒型VIS順時針旋轉90°后再置入右DLT支氣管內導管（側管），可更清晰地顯示右DLT末端側孔及與右上葉支氣管開口是否相對應，從而更方便地調整及定位右DLT。國產小兒型VIS用于DLT定位的臨床效果，有待進一步探討。

綜上所述，聽診法定位雖然簡單易行，對設備要求低，但定位錯位率高，存在極大的麻醉風險。與聽診法定位相比較，國產小兒型VIS用于DLT定位方便快速，定位準確率高，值得臨床推廣應用。

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Comparison of domestic infantile type video intubationscope and stethoscope in positioning of double-lumen endobronchial tube*

Zeng-ting Lu, Yong-hong Cai, Li-xun Wang, Ze-hua Tu, Hao-xiang Hu, Qian-lin Ye, Kang-cong Zhang
(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital aff i liated to Southern Medical University,Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Objective To compare the effect of the domestic infantile type video intubationscope (VIS) and stethoscope in positioning of double-lumen endobronchial tube (DLT). Methods 100 cases of patients underwent elective thoracic surgery requiring single lung ventilation were randomly divided into two groups: domestic infantile type video intubationscope group (group V) and stethoscope group (group S), with 50 cases in each.After intubating with a DLT, the positions of DLT were judged and adjusted by VIS (group V) and stethoscope(group S) respectively, and then reviewed by fi beroptic bronchoscopy (FOB), the positioning time and accuracy were recorded. Results Comparing with the group S, the positioning time of DLT was signi fi cantly shorter and the total positioning accuracy of DLT was significantly higher in group V (P ＜ 0.05). Conclusion It is easy and quickly,high accuracy with domestic infantile type video intubationscope in positioning of DLT, which is worthy of clinical popularization and application.

infantile type video intubationscope; stethoscope; positioning; double-lumen endobronchial tube

R614

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.002

1007-1989（2017）10-0006-05

在胸科手術患者中通常采用雙腔支氣管導管（double-lumen endobronchial tube，DLT）進行肺隔離術和單肺通氣技術，隔離效果確切，DLT具有雙肺隔離效果好、手術野暴露良好、且對分泌物和血液能夠進行有效吸引等突出優點。其臨床應用的基礎是準確的定位。目前廣泛使用的Robertshaw DLT無隆突鉤，氣管插管時無明確手感，導管前端進入聲門后需轉動導管方向，不易準確到位。聽診法判斷DLT定位簡便易行，但存在一定的主觀性和盲目性，雙腔管錯位率高[1]。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FOB）是確認DLT位置的金標準[2-3]，但FOB系統設備價格高昂，在基層醫院麻醉科尚未能普及推廣應用。國產明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡操作系統，其具有價格低廉、操作使用靈活方便、氣管插管成功率高和插管并發癥少的顯著優點[4-6]。本研究旨在比較國產小兒型VIS和聽診法在雙腔支氣管導管定位中的應用效果，為臨床麻醉工作提供參考。

2017-03-07

廣東省中山市醫學科研項目（No：2017A020262）

蔡永紅，E-mail：330566143@qq.com；Tel：15018839656

（曾文軍 編輯）