窄帶成像技術對十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變診斷價值的研究*

劉芳，李楊，邢益祥，孔德潤

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 消化內科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫科大學銅陵臨床學院消化內科，安徽 銅陵 244000；3.安徽醫科大學銅陵臨床學院 病理科，安徽 銅陵 244000）

論 著

窄帶成像技術對十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變診斷價值的研究*

劉芳1，李楊2，邢益祥3，孔德潤1

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 消化內科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫科大學銅陵臨床學院消化內科，安徽 銅陵 244000；3.安徽醫科大學銅陵臨床學院 病理科，安徽 銅陵 244000）

目的 探討窄帶成像技術（NBI）在十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變診斷中的應用價值。方法 搜集胃鏡診斷十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變為研究對象，根據病理診斷分組，NBI模式下觀察病變分布、融合、直徑、血管結構（VP）和表面結構（SP），比較不同組間各項觀察指標是否存在差異。結果 共搜集表淺型隆起病變72例，35例（48.61%）為炎癥，17例（23.61%）為胃黏膜異位，12例（16.67%）為胃上皮化生，8例（11.11%）為腺瘤。4種病變中，腺瘤易單發、直徑更大，炎癥病變SP多與周邊黏膜一致，VP及融合對部分病變的鑒別具有一定提示作用。結論 應用NBI可以對十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變進行初步鑒別，從而引導靶向性活檢，提高診斷準確性及陽性率。

窄帶成像；胃上皮化生；胃黏膜異位；十二指腸腺瘤；表淺隆起型病變

胃腸道腫瘤中，小腸腺癌雖較為罕見，每年每一百萬人中約6.8人發病，但近年來其發病率也逐漸增高[1]，且小腸腺癌中，約47.0%～58.0%的病變發生于十二指腸[2-3]。已有研究證實，十二指腸腺癌的形態學與分子生物學特征類似于結腸腺癌，即十二指腸腺癌也可能通過腺瘤/腺癌途徑演變而來[4]。內鏡下治療十二指腸腺瘤的技術已廣泛應用[5-7]，但較小的十二指腸腺瘤往往難以與其他十二指腸表淺隆起型病變相鑒別。因此，內鏡下鑒別相似病變并進行針對性治療尤其重要。近年來隨著窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）的廣泛應用，憑借其相比普通白光模式具有可以更加清楚顯示黏膜表面結構[8]和血管結構[9]的優勢，越來越多的病變可以通過NBI技術進行更細致的觀察和鑒別[10-12]，然而目前NBI應用于十二指腸病變觀察和診斷的研究仍較少，故本研究擬對NBI技術在十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變診斷中的應用價值做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，根據2005年巴黎分型更新標準對表淺隆起型（Type 0～Ⅱa）病變的定義[13]，并結合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》中對表淺隆起型病變更進一步的闡述[14]，將隆起高度不超過2.5 mm的黏膜層病變，定義為表淺隆起型病變。自2014年7月-2017年4月，收集于安徽醫科大學銅陵臨床學院內鏡中心行胃鏡檢查時，診斷為十二指腸非壺腹部淺表隆起型病變的患者作為研究對象，記錄患者性別、年齡等一般資料，并對淺表隆起型病變進行胃鏡直視下活組織檢查，根據病理診斷結果分為炎癥組、胃黏膜異位組、胃上皮化生組和腺瘤組。

1.2 觀察指標

在十二指腸非壺腹部淺表隆起型病變NBI模式觀察中，需判斷病變分布為單發病變或多發病變，若為多發病變則觀察是否發生融合，觀察病灶直徑大?。╩m），判斷病灶表面結構（surface pattern，SP）是否與周邊黏膜一致或出現腺管擴張，觀察血管結構（vascular pattern，VP）是否與周邊黏膜一致或出現血管增粗表現。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，用單因素方差分析進行統計，計數資料資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行統計，顯著性水平為α=0.05，若存在顯著性差異，則進一步進行多重比較進行同質子集分組，計量資料采用S-N-K多重比較法，計數資料采用逐步降低多重比較法，多重比較時采用兩種顯著性水平α=0.05和α=0.01分別進行統計。

2 結果

2.1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變分組情況及各指標統計情況

共搜集符合標準的病例72例，根據病理診斷結果，72例十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變中，炎癥35例（48.61%），胃黏膜異位17例（23.61%），胃上皮化生12例（16.67%），腺瘤8例（11.11%）。典型十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變白光胃鏡圖像見圖1、NBI圖像見圖2及病理HE染色圖像見圖3。4組患者間，年齡大小及性別構成差異無統計學意義（P ＞0.05）。4組患者中病變分布、是否融合、病變大小、SP及VP經統計學檢驗均提示差異均有統計學意義（P ＜0.05），提示各組間數據均值或數據波動性不完全相同，見表1，故需進一步對存在差異的指標進行各組間多重比較。

2.2 不同指標分別進行多重比較后同質子集的分組情況

病變分布指標中，在α=0.05及α=0.01時，腺瘤組均與其他3組差異有統計學意義。病變是否融合指標中，在α=0.05時，胃黏膜異位組與胃上皮化生組差異無統計學意義，而與炎癥組相比差異有統計學意義，在α=0.01時，各組間差異均無統計學意義。病變大小指標中，在α=0.05及α=0.01時，腺瘤組均與其他3組差異有統計學意義。SP指標中，在α=0.05及α=0.01時，炎癥組均與其他3組差異有統計學意義。VP指標中，在α=0.05時，腺瘤組與胃黏膜異位組差異無統計學意義，與其他兩組差異有統計學意義，而胃黏膜異位組與其他3組差異無統計學意義，在α=0.01時，各組間差異均無統計學意義。見表2。

圖1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變白光胃鏡下所示Fig.1 Conventional white light images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions

圖2 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變NBI下所示Fig.2 Narrow banding images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions

圖3 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變病理圖所示 （SP×40）Fig.3 Pathological images of typical nonampullary duodenal superficial elevated lesions （SP×40）

表1 十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變情況Table 1 Nonampullary duodenal superficial elevated lesions

表2 不同指標分別進行多重比較后同質子集分組分析Table 2 Homogeneous subsets grouping analysis after multiple comparisons of different indicators

3 討論

普通胃鏡檢查時，盡管可觀察至十二指腸降部上段，但由于直視鏡觀察壺腹部存在一定困難，故日常檢查中，球部表淺隆起型病變最為常見，也最需要進行鑒別。本研究72例表淺隆起型病變中，35例（48.61%）為炎癥，17例（23.61%）為胃黏膜異位，12例（16.67%）為胃上皮化生，8例（11.11%）為腺瘤。雖然十二指腸腺瘤較少見，但其與結腸腺瘤類似，也可通過腺瘤/腺癌途徑發展為十二指腸腺癌[15]，故鑒別十二指腸腺瘤與其他類似淺表隆起型病變有著重要意義。本研究中十二指腸表淺隆起型病變以炎癥性病變多見，病理學主要表現為炎癥細胞浸潤，可能與胃酸、膽汁等消化液刺激、幽門螺桿菌感染等因素相關。另外還需注意的是胃上皮化生與胃黏膜異位，兩者極為相似，且與較小的十二指腸腺瘤難以區分。胃黏膜異位是先天性胚胎殘余所致，可見于任何部位的消化道黏膜，組織學上表現為被覆胃上皮并存在胃底腺體，可因異位黏膜內的腺體泌酸而產生相應癥狀，多見于十二指腸球部[16]，具有癌變潛能[17]。而胃上皮化生組織學上表現只有胃型上皮覆蓋，而沒有胃底腺組織，與胃黏膜異位極為相似，同樣也是十二指腸球部多見，主要為機體炎癥反應或潰瘍時的防御反應。國外學者研究發現，約59.5%的散在性十二指腸腺瘤病例中，同時合并有胃上皮化生，表明十二指腸胃上皮化生可能與胃上皮腸化生等現象類似，具有發生腺瘤并進一步演變成癌的傾向[18]。所以胃上皮化生與胃黏膜異位都有潛在癌變可能性，需要引起重視。

本研究各組患者間性別構成及年齡大小無明顯差異，分布、融合、直徑、SP和VP差異均有統計學意義，對各項具有差異的指標進行多重比較分析后發現，無論檢驗顯著性水平高低，腺瘤均以單發為主，而炎癥、胃上皮化生和胃黏膜異位所形成的表淺隆起均以多發為主，繼續統計多發病變融合情況發現，顯著性水平α=0.05時，炎癥性病變發生融合的情況要少于胃上皮化生和胃黏膜異位，但顯著性水平α=0.01時，3組差異并無統計學意義。病灶大小指標中，不同檢驗顯著性水平下，腺瘤組的病變大小均要明顯大于其他3組。觀察SP時，兩種顯著性水平均發現，炎癥性病變多與周邊黏膜一致，而其他3組更易出現腺管擴張改變。觀察VP時，當顯著性水平α=0.05時，腺瘤性病變較炎癥和胃上皮化生更易出現血管結構增粗，而其VP與胃黏膜異位VP差異并無統計學意義，調整顯著性水平α=0.01時，4組間VP差異無統計學意義。通過上述結果分析，4組病變中，腺瘤具有單發多見、直徑更大的特點，炎癥SP多規則一致，VP及多發性病變融合情況可能對某些病變的鑒別具有一定提示作用。

因十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變相較于其他部位，如食管和胃的病變，仍較為少見，故本研究中所搜集的病例數也較少，導致研究結果存在一定的局限性，仍需要繼續擴大樣本量以求更準確地進行統計分析。盡管本研究中胃上皮化生、胃黏膜異位和腺瘤病例數較少，但這3種病變均有向癌性病變進展的潛能[9，17]，故是否與結直腸癌類似，存在Wnt信號通路異常、MAPK信號通路異常、p53基因突變或微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）[19]，尚需進一步深入研究，以揭示其背后的分子生物學機制。

綜上所述，應用胃鏡結合NBI技術，可以對十二指腸非壺腹部表淺隆起型病變進行初步鑒別，熟悉腺瘤、胃黏膜異位和胃上皮化生等具有潛在癌變傾向病變的鏡下表現特點，可以提高活檢準確性及檢查陽性率，從而對患者進行及時的診斷和治療。

[1]SCHOTTENFELD D, BEEBE-DIMMER J L, VIGNEAU F D.The epidemiology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine[J]. Ann Epidemiol, 2009, 19(1): 58-69.

[2]ITO H, PEREZ A, BROOKS D C, et al. Surgical treatment of small bowel cancer: a 20-year single institution experience[J]. J Gastrointest Surg, 2003, 7(7): 925-930.

[3]DABAJA B S, SUKI D, PRO B, et al. Adenocarcinoma of the small bowel: Presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients[J]. Cancer, 2004, 101(3): 518-526.

[4]LIM C H, CHO Y S. Nonampullary duodenal adenoma: current understanding of its diagnosis, pathogenesis, and clinical management[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 853-861.

[5]SINGH A, SIDDIQUI U D, KONDA V J, et al. Safety and ef fi cacy of EMR for sporadic, nonampullary duodenal adenomas: a single U.S. center experience (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2016,84(4): 700-708.

[6]GASPAR J P, STELOW E B, WANG A Y. Approach to the endoscopic resection of duodenal lesions[J]. World J Gastroenterol,2016, 22(2): 600-617.

[7]COSGROVE N, SIDDIQUI A A, KISTLER C A, et al. Endoscopic mucosal resection of large non-ampullary duodenal polyps:technical aspects and long-term therapeutic outcomes[J]. Minerva Gastroenterol Dietol, 2016, 62(2): 131-137.

[8]YAGI K, NOZAWA Y, ENDOU S, et al. Diagnosis of early gastric cancer by magnifying endoscopy with nbi from viewpoint of histological imaging: mucosal patterning in terms of white zone visibility and its relationship to histology[J]. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, 2012, 2012: 954809.

[9]YAO K. Clinical application of magnifying endoscopy with narrowband imaging in the stomach[J]. Clin Endosc, 2015, 48(6): 481-490.

[10]TIRELLI G, PIOVESANA M, BONINI P, et al. Follow-up of oral and oropharyngeal cancer using narrow-band imaging and high-de fi nition television with rigid endoscope to obtain an early diagnosis of second primary tumors: a prospective study[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2017, 274(6): 2529-2536.

[11]KANESAKA T, UEDO N, YAO K, et al. New subtype of gastric adenocarcinoma: mixed fundic and pyloric mucosa-type adenocarcinoma[J]. Clin J Gastroenterol, 2017, 10(3): 224-228.

[12]KIKUCHI D, HOTEYA S, IIZUKA T, et al. Diagnostic algorithm of magnifying endoscopy with narrow band imaging for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors[J].Digestive Endoscopy, 2014, 26(Suppl 2): 16-22.

[13]Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J]. Endoscopy, 2005, 37(6): 570-578.

[14]中華醫學會消化內鏡學分會. 中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(7): 408-427.

[14]Chinese Digestive Endoscopy Association. Consensus on the screening and endoscopic diagnosis and treatment of early gastric cancer in China[J]. Chinese Journal of Digestion, 2014, 34(7):408-427. Chinese

[15]WAGNER P L, CHEN Y T, YANTISS R K. Immunohistochemical and molecular features of sporadic and FAP-associated duodenal adenomas of the ampullary and nonampullary mucosa[J]. Am J Surg Pathol, 2008, 32(9): 1388-1395.

[16]辛小敏, 朱薇, 陳楚弟, 等. 十二指腸胃黏膜異位癥的內鏡表現及臨床特點[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 20(2): 113-117.

[16]XIN X M, ZHU W, CHEN C D, et al. Endoscopic clinical characteristics of heterotopic gastric mucosa in duodenum[J].China Journal of Endoscopy, 2014, 20(2): 113-117. Chinese

[17]張克儉, 張明剛, 佟杰. 少見部位胃黏膜異位33例及文獻復習[J]. 中日友好醫院學報, 2012, 26(5): 259-261.

[17]ZHANG K J, ZHANG M G, TONG J. Analysis of ectopic gastric mucosa in rare locations of 33 cases and literature review[J].Journal of China-Japan Friendship Hospital, 2012, 26(5): 259-261. Chinese

[18]RUBIO C A. Gastric duodenal metaplasia in duodenal adenomas[J].Journal of Clinical Pathology, 2007, 60(6): 661-663.

[19]LIU Q, LI X, LI S, et al. Three novel mutations of APC gene in Chinese patients with familial adenomatous polyposis[J]. Tumour Biol, 2016, 37(8): 11421-11427.

Narrow?band imaging in nonampullary duodenal super fi cial elevated lesions*

Fang Liu1, Yang Li2, Yi-xiang Xing3, De-run Kong1
(1.Department of Gastroenterology, the First Hospital aff i liated to Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230001, China; 2.Department of Gastroenterology, Tongling Clinical College of Anhui Medical University, Tongling, Anhui 244000, China; 3.Department of Pathology, Tongling Clinical College of Anhui Medical University, Tongling, Anhui 244000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of narrow?band imaging in patients with nonampullary duodenal superficial elevated lesions. Methods Analysis were limited to respondents diagnosed with nonampullary duodenal super fi cial elevated lesions on endoscopic examination. The lesion distribution, fusion,diameter, vascular and surface pattern were evaluated and compared with NBI mode according to pathological group. Results 72 cases were collected, 35 (48.61%) cases were in fl ammation, 17 (23.61%) cases were heterotopic gastric mucosa, 12 (16.67%) cases were gastric duodenal metaplasia and 8 (11.11%) cases were adenoma. Among the four types of duodenal lesion, solitary adenomatous lesions were observed more frequently and larger in diameter.Surface pattern of in fl ammatory lesions were consistent with the surrounding mucosa. Vascular pattern and fusion may be helpful to differential some superficial elevated lesions. Conclusion Nonampullary duodenal superficial elevated lesions can be identified preliminarily by NBI. Meanwhile, diagnosis accuracy and positive rate can be improved by target biopsy.

narrow band imaging; gastric duodenal metaplasia; heterotopic gastric mucosa; duodenal adenoma; super fi cial elevated lesion

R445

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.001

1007-1989（2017）10-0001-05

2017-06-29

國家自然科學基金面上項目（No：81271736）；銅陵市衛計委科研項目（No：衛科研201412）

孔德潤，E-mail：kongderun168@163.com

第一作者劉芳在職單位為安徽醫科大學銅陵臨床學院

（吳靜 編輯）