漫談醫藥分開綜合改革的閃光點

本刊記者/肖小丹 郭之東

2017 年4 月8 日零時，千呼萬喚的醫藥分開綜合改革實施方案終于落地。自此，北京市3600 余家市屬公立醫療機構都將全面實行醫藥分開、陽光采購等改革措施。當晚3600 余家公立醫療機構的一線工作人員為了順利進行系統全面切換，反復進行演練，并及時熟悉系統、重新錄入和仔細核對住院患者的長期醫囑。經過多方的共同努力，新醫改方案已初見成效。

試點先行且成效顯著

醫改一直是關乎民生的熱點議題，同時也是百姓熱切期盼的焦點。醫改不能完全依靠政府，但是也不能放任市場。為了更好地滿足群眾需求，國家政府一直在探求發展策略。2017 年3 月22 日國家衛生計生委出臺了《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》。而在此前，北京醫藥分開改革試點已取得突出成績。2012 年下半年，北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院、北京積水潭醫院5 家公立三級甲等醫院首批試點醫藥分開。北京市醫管局為試點醫院定制了精準的診療服務績效考核體系，即“績效考核獎勵專項經費”向優化診療服務流程、創新診療服務模式、合理用藥管控成效明顯的試點醫院傾斜。這5 家試點醫院收支狀況統計分析顯示，藥占比逐年下降，已從2012年的43%下降至2016 年的33%左右。檢測數據顯示，2014 年到2015 年，全市三級醫院醫療費用增幅為8.93%，而5 家醫藥分開試點醫院的增幅僅為5.19%。北京朝陽醫院副院長童朝暉說：“以前，我的門診總有三四成老病人來開藥，有的得普通感冒也來掛專家號。現在，知名專家醫事服務費提高，那些病情穩定、有醫保的老患者就分流了，掛普通號一樣能開藥、做病情檢測，真正的疑難危重癥患者掛專家號的機會增多了。”這一系列數據表明，醫藥分開改革能夠有效地控制公立醫院醫療費用的不合理增長。而且在醫保基金的支持下，患者看病就醫的個人費用保持穩定，并無明顯增長。

促進分級診療 充分體現醫務人員勞動價值

據悉，此次改革取消掛號費、診療費，設立醫事服務費，且不同級別醫院醫事服務費收費標準及醫保報銷比例也存在差異，旨在通過政策利好實現分級診療，緩解“看病難”的困境。北京市人力資源和社會保障局有關負責人表示，門診醫事服務費實行定額報銷，參保人員發生的醫事服務費按規定報銷，并且不受起付線和封頂線的限制。住院醫事服務費按比例進行報銷。為了促進分級診療，醫保報銷政策會向社區傾斜，提高其報銷比例，從而使患者在基層衛生機構支付的費用明顯低于大醫院。如：三級醫院普通門診醫事服務費為50 元，醫保報銷和自付金額各40 元、10 元；二級醫院普通門診醫事服務費30 元，醫保報銷和自付金額分別為28 元、2 元；一級醫院及基層醫療機構普通門診醫事服務費為20 元，醫保報銷和自付金額分別為19 元、1 元。此外，醫改后社區醫院與大醫院在藥品采購品種上實現了統一，社區醫院能采購到大醫院所有的藥品。再加上前期北京市人社局出臺社區醫院與大醫院的醫保報銷目錄統一的利好政策，這兩大舉措都強有力地推動了更多的患者前往社區醫院就醫。記者在社區醫院調查時發現，很多輕癥患者在熟知不同級別醫院的醫事服務費之后，已開始主動來社區醫院看病了。有患者表示，雖然大醫院醫療設備齊全，但類似于普通感冒的小病在社區醫院就能解決，沒必要跑大醫院去排長隊，而且基層醫院的醫事服務費更實惠。

設立醫事服務費是為了突出醫務工作者的勞動價值，體現了對醫務人員知識和技術的尊重。從中，醫生也感到尊重需求和自我實現需求得到了滿足。北京安貞醫院吳長燕主任4 月10 日在成功搶救一冠心病發作的患者后說：“今天我的醫事服務費是80，急診醫事服務費是70。參與處置的醫生是4 人，對于寶貴的生命來說，我認為醫生的價值遠超過這些，但通過醫事服務費可以看到它已開始彰顯醫務人員的勞動價值。為自己和全體醫務人員點贊！因為無論何時，醫者仁心才是我們的初心。”北京大學人民醫院呼吸內科主任馬艷良表示，雖患者感覺醫事服務費有明顯地提高，但當患者做完大型檢查或取完藥后會發現總體費用降低了。可見，此項規定旨在進一步提升醫療服務質量，引導醫療資源進行合理配置，也從側面反映了國家逐漸強化對醫生技術的重視和尊重。

醫改措施重點突出并分步推進 門診患者總費用有所下降

醫改在規范醫療服務價格方面，實行總體謀劃、分步實施和升降搭配的原則。優先解決百姓關注的熱點，重點調整5類435項醫療服務項目價格。價格“一升兩降”且保持患者醫療費用總量平衡。“一升兩降”具體表現在三個方面。一是提高護理、手術、中醫等技術服務費。如：普通床位費從28 元上升為50 元，二級護理從7 元調整為26 元，針灸從4 元調整為26 元等。北京市發改委、市衛計委和市人社局聯合下發通知并明確主管護師上門服務費為20 元/次，護師、護士為10 元/次。“護士上門服務”費的基本醫療保險和工商保險報銷類別，均為丙類，2017 年4 月15 日已開始執行此規定。二是降低CT、核磁、PET 等大型醫用設備檢查費。如：頭部CT 從180 元降到135 元，核磁從850 元降到400 ～600元，通知進一步明確，PET/CT 從1 萬元降到7000 元，這價格包含頭部顯像。無需進行頭部顯像的，應按照5500 元/次收取。與此同時，關于CT 增強掃描后需要進行多期掃描的收費。通知中明確規定，按照第二期起加收不超過40 元的標準收取，且無論多少期掃描僅能加收一次。CT 三維成像項目，則不再執行多期掃描加收政策。基本醫療保險和工商保險報銷類別按照此前價格調整目錄，維持不變。此外，通知還要求“腸管置管術”按照“胃管置管術”新價格收費，以及計價單位為“日”的專項護理項目，在門、急診操作時，按照“次”來計價。但急診留觀仍按“日”計價，價格標準不變，醫保報銷標準也不變。三是取消15%的藥品加成和踐行藥品陽光采購降低藥品價格，平均降幅在20%左右，此舉給老百姓就醫帶來了切實的優惠。

針對某些患者反映醫改后部分藥價不降反升的問題，北京市衛計委表示，陽光采購正式運行僅4 天，藥品讓利額已達5964 萬元。但為了保證短缺藥品的臨床用藥供應，部分全國性、地域性短缺的藥品價格有所上升，如：魚精蛋白、放線菌素D、硫酸阿托品等在醫改后短缺情況都得以緩解。記者現場采訪發現，大部分藥品降價比較明顯，具體到每種藥品降價幅度不一。有位類風濕關節炎患者告訴記者，她以前開類風濕類藥4 盒145 元，現在4 盒只要98元，降幅約32%。某冠心病患者表示，以前開4盒美托洛爾緩釋片的費用是332.2 元，醫改后只需260.24 元，節省了71.96 元，降幅為21.7%。多數患者直言，雖然取消掛號費后，醫事服務費高了，但降低了檢查費和藥價，總體費用下降了。

對醫改前景持樂觀態度

《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》的正式發布引起了各界的關注，通過新聞發布會、新聞報道及轉載、論壇、微博、微信等渠道引發廣泛討論，大多數人對醫改充滿信心。如：“醫改越來越完善，政策越來越利民，很好！”“護士的技能與勞動就應該如醫改那樣獲得重視與報酬。”“醫改大計，為國，為民，支持醫改。”某業內人士認為，此次醫藥分開改革有利于推動分級診療制度，使公立醫院更多地體現公益性，使群眾有更多的獲得感。中國社科院副研究員陳秋霖說，北京醫藥分開綜合改革啟動了，終于在各系統醫院全面推開一次改革，這很難得。北京友誼醫院黨委書記辛有清也表達了美好愿景：改革前，30%的患者會選擇專家號，改革后，預計5%～8%的患者不再選擇專家號，將使得專家資源能騰給有疑難問題的患者。有專家表示，醫改后醫療服務將會變得更加透明，門診患者費用將會降低，而住院患者費用將略漲。雖從短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡；但從長遠來看，通過醫療服務的內部調整和規范，更方便百姓看病就醫。也有業內人士提醒，要開好醫改這趟列車，必須十分謹慎，要打磨細節，避免畸形發展。如：將患者分流到基層醫療機構的同時，也要保證基層醫療機構的水平不斷提高。這才有助于促進整個醫療事業向更健康的方面邁進。