奧美拉唑
——常用藥仍須謹慎

本刊記者/郭之東

很多人家中都會備一瓶奧美拉唑，尤其是老年人。對于治療胃酸、胃潰瘍等腸胃疾病，奧美拉唑有著神奇的功效。作為常用藥，它是否絕對的安全？有哪些服藥禁忌？什么時候是最佳的服用時間？奧美拉唑有著怎樣的藥學地位？為此，記者采訪了北京大學人民醫院臨床藥師夏雨，以給出專業的解答。

奧美拉唑的治療原理

胃細胞的黏膜上層有一種氫、鉀離子的APP 泵，把鉀離子往細胞里送，把氫離子（所謂的酸）向胃里運送，提供胃酸的來源。奧美拉唑是一種質子泵抑制劑（PPI），它作用在APP 泵上，可以阻止APP 泵的活動，相當于把胃酸的分泌減少了。所以奧美拉唑不是簡單地治療胃病，而是起到抑酸的作用。大家常說的燒心、胃不舒服、胃潰瘍，就需要PPI 來減少胃酸的分泌，從而改善生活癥狀，這是奧美拉唑一個簡單的作用。除此之外，像反流性食管炎、應激性出血、應激性潰瘍、幽門螺桿菌（HP 陽性）都是奧美拉唑的適應癥。

服用奧美拉唑需要注意的問題

奧美拉唑大致可分為口服劑型和靜脈注射劑兩種劑型，市面上的都是口服劑型，在醫院比較多的是靜脈注射劑。我國批準的口服劑型非常多，有片劑、腸溶片、膠囊、腸溶膠囊等等，它們之間具有一定區別，因此，買到奧美拉唑不難，難的是選擇什么劑型的奧美拉唑。“因為奧美拉唑是一個不耐酸的堿性藥物，但是胃里是一個酸性環境，PH 值在2 至3 之間。所以，奧美拉唑進入胃里就會受到影響，需要在劑型上進行包裝。”夏雨說，例如腸溶膠囊，不在胃里溶解，而是在腸的部位溶解，腸內的環境不會對藥效造成影響，從而也減少了對胃的刺激。對于老年人或者嚴重胃潰瘍患者，首先應該選腸溶的奧美拉唑。

除此之外，夏雨還指出，奧美拉唑的服用時間也是一個關鍵的問題。“因為奧美拉唑本身是抑酸的，所以胃內酸量最多時服用最好，時間是有講究的。” 夏雨說，奧美拉唑的服用時間特別講究，一般在清晨飯前半小時到1 小時之間服用，通常人的胃酸是早上分泌比較旺盛，所以早上服用奧美拉唑效果較好。但為何有些醫生卻建議患者在晚上服用？對此，夏雨解釋，因為晚上有一個夜間酸突破，夜間胃酸是在持續分泌的，凌晨2 點至5 點之間，胃酸的分泌量會較多，因此，胃潰瘍、胃炎特別嚴重的患者在晚上還得再加服一次。

針對奧美拉唑的服藥劑量和藥程，夏雨表示，不同適應癥的服用劑量和時長都是不一樣的，如：反流性食管炎和胃潰瘍，這兩者的用藥劑量和藥程有差異，胃潰瘍是40mg/天，4 至8 周，一般是4 周左右；而反流性食管炎則為40mg 至80mg/天，8 至12 周，需要鞏固治療，否則難以抑制反流的形成。

完全的配伍禁忌

夏雨還提出，奧美拉唑會與一些藥物產生明確的相互作用。她舉例說，比如奧美拉唑腸溶片的吸收局限在小腸內，但有些藥物卻是作用于全消化道，如莫沙比利，它可以促進整個腸道的蠕動，加快胃的排出和食物的排出。如果二者同時服用，就會使奧美拉唑很快排出，發揮不了藥效，這是藥理上的沖突，屬于完全禁忌。

“此外，奧美拉唑不可以和氯吡格雷同時服用。”夏雨說，因心梗而做了支架的患者需要一直服用阿司匹林或者阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板進行治療，但手術后很可能會因胃酸的加快分泌而出現一些應激性潰瘍。這時就需要一些PPI 來抑酸，但是不可以選擇奧美拉唑。“因為氯吡格雷本身是CYP2C19，要經過肝臟的細胞色素（P450）代謝，它本身是一個前藥，必須經過肝臟，在酶代謝以后才能活化，活化以后才能起到藥理作用，從而在體內發揮抗血小板的作用。但是奧美拉唑也要經過CYP2C19代謝，而且代謝的比例達到了80%以上。”夏雨說，在這種情況下，兩個藥物就會競爭，CYP2C19 本身的數量是一定的，奧美拉唑要從這里代謝，氯吡格雷也要在這活化，所以奧美拉唑就會占用氯吡格雷活化通路的數量，減小氯吡格雷的作用，兩個藥物之間是完全禁忌。夏雨指出，常見的，不和CYP2C19 作用的是雷貝拉唑，泮托拉唑有一部分經過CYP2C19 代謝，但相互作用非常小。此種情況下，優選雷貝拉唑和泮托拉唑。

服用奧美拉唑的不良反應

“奧美拉唑的超說明書用藥并不是體現在正面的用藥，而是在一些錯誤的認識上。”夏雨說，過分抑酸、劑量選擇過大、服用時間過長，都是奧美拉唑超出說明書用藥的情況。夏雨指出，有些患者認為自己胃不好就一直服用奧美拉唑，停藥時間難以掌握。她認為，對于PPI 來說，超說明書用藥最大的問題是劑量的選擇不準確和用藥時長的問題。

夏雨說，連續服用三四個月甚至一年，這樣會引起嚴重的不良反應。常見的不良反應就是頭疼、腹瀉，比較嚴重的有轉氨酶升高造成肝功能損壞，但停藥以后肝功能會逐漸恢復。夏雨強調，長期服用奧美拉唑還會導致其他疾病，比如：導致體內的維生素B12缺乏，造成周圍神經的萎縮，例如麻木、神經癥狀等等；導致人體缺鐵，引發神經問題；容易引起骨折，如果本身有骨質疏松，就需要額外補充鈣質或者進行其他的治療。此外，心率過緩、皮疹、心率過速、脫發（少見，和基因有關）等等也是服用奧美拉唑的不良反應。

如何判斷服用奧美拉唑是否有隱患？夏雨說，首先要看不良反應的幾率是多少。“非常常見的大于10%，一般的在1%至10%之間，小于1%屬于罕見，非常罕見是小于0.1%。重點需要關注對生活影響較大的不良反應，例如：頭疼、皮疹等。”夏雨說，“雖然早期也有服用奧美拉唑致死的病例，但由于早期數據不是很完善，很難判斷是否是由其他藥物引起的，所以沒有必要去擴大這種極其少見的不良反應。”她說，一旦出現不良反應，首先要停藥，看癥狀是否緩解、消失，之后再服用，看是否出現同樣的反應，以此來判斷是否是該藥造成的不良反應，如果是，就應該更換同種療效的PPI。

奧美拉唑在藥學界具有不可替代的地位

奧美拉唑的生產公司是阿斯利康公司，這家公司還有一種比奧美拉唑還要強的PPI——艾司奧美拉唑。但夏雨指出，阿斯利康公司并沒有因此放棄生產奧美拉唑而選擇只銷售艾司奧美拉唑，而是選擇不生產艾司奧美拉唑注射劑型，以此保證奧美拉唑在市場上的占有率。

“奧美拉唑在藥學的發展史上和藥品的銷售史上都具有劃時代的意義，奧美拉唑是第一個為自己寫臨床指南的藥物，也曾經連續三年銷量排名第一。”夏雨說，臨床指南是由相關專業的學術委員會制定的關于某種疾病的治療方案，所以說奧美拉唑的地位非常高。夏雨表示，奧美拉唑是最早（1988 年）進入國內的PPI，使用的人群比較多，也是最安全的。“在PPI 當中，醫生們常規使用的還是奧美拉唑，因為它強度合適，作用時間也很好，而且經過大規模臨床證明其比較安全，價格也非常實惠。”她認為，因為新藥沒有經過長時間的驗證和大規模的臨床試驗，所以有時宣傳的安全，并不代表真正的安全。