類風濕關節炎的用藥選擇

本刊記者/肖小丹

類風濕關節炎是一種以慢性進行性關節滑膜病變為特征的全身性自身免疫性疾病，可導致多種臨床癥狀和關節損壞，比如：晨僵（早上起床后關節出現持續的僵硬感）、腫脹、畸形和關節疼痛及觸痛、關節功能障礙等。此外，在典型癥狀之前可能還會出現數周低熱，肝臟、腎臟、神經系統、血液和心血管等均會受累。因此，及時并正確選用藥物治療類風濕關節炎的意義非常重大。因藥物副作用而拒絕吃藥是否正確？為什么要盡早治療？如何選擇用藥？怎樣用藥物才能達到類風濕關節炎的臨床緩解？針對此類問題，記者采訪了相關專家。

不要因藥物副作用因噎廢食

北京大學人民醫院賈園教授表示，針對類風濕關節炎使用的藥物大部分是化學合成的藥物，“是藥三分毒”，此類藥物確實存在一定的副作用，但是藥物的副作用因人而異。“說明書標明某藥有副作用，并不代表會對所有人產生不良反應。一方面，藥物發生副作用的幾率比較小且在少數人身上出現。另一方面，藥廠為規避自身的責任，萬分之一的副作用幾率也會詳細標明在說明書上。長說明書表明此藥已經做了很多的研究并且數據非常完整，能夠得到有效地監控。”賈園說，患者不要因為看完說明書的副作用后，感覺正好與自己身上的各種不良反應相似，就拒絕吃藥，其實這是過分擔心。

賈園還表示，藥物對人體的不良反應具有差異性，而且藥物的副作用是可控的。正規醫院的醫生在給患者開處方藥之前，首先會對患者做全面了解，然后再根據此藥物的常見副作用進行非常合理的規避。比如肝功能有問題的患者，醫生會選擇對肝損傷更小的藥，后期醫生也會嚴密監測藥物對患者的作用。患者用藥之后，需要不斷地檢查，如：檢查骨髓、血常規、肝腎功能等。也許剛服用藥物時，嚴密檢查比較勤，當人體耐受此藥物后，監測頻率會逐漸降低，但也得繼續跟進，所以藥物的副作用還是可控的。一旦檢查發現藥物的副作用，減少藥物劑量或者停藥，此副作用能得到逆轉。

需盡早治療且減藥/停藥應慎重

賈園還強調，類風濕關節炎是一個慢性的進展性破壞性疾病，如果患者不治療或不吃藥，最后導致關節變形的可能性很大，甚至兩年內發生殘疾的概率會達到50%以上。所以，一旦患者被診斷為類風濕關節炎，一定要盡早治療。越盡早治療，就越接近理想病程，也就是說，早期治療能使疾病得以控制，恢復正常狀態。臨床發現，一般早期類風濕關節炎在確診后的3 至6 個月內治療效果比較好。

賈園說，早期治療和治療規范化是達到臨床緩解目標的關鍵環節，類風濕關節炎的藥物治療重在堅持。經常間斷吃藥或標準藥量不到位都不利于緩解疾病癥狀，甚至可能會導致疾病復發。臨床常見有些患者服用一段時間藥物后，感覺身體狀況沒問題就擅自停藥，但過了2 至3 個月類風濕關節炎又復發了。賈園舉例說，有一位非常嚴重的類風濕關節炎患者，前期一直堅持服藥、復診和治療，但近期發現全身癥狀有所好轉，關節不痛了，變形也沒以前嚴重了。于是他一直琢磨使每周5 片甲氨喋呤和每日2 片來氟米特都減為1 片，可減幾天后，就發現關節又開始疼痛。

賈園強調，類風濕關節炎可以減藥或停藥，但其策略應當在醫生的指導下慎重執行。一般至少達1 年以上才可考慮減藥的問題。因為，類風濕關節炎不能根除，萬一停藥不到位，病情會再次反復，所以醫生給患者減藥減得非常慢。

正確認識四大藥物的治療

非甾體不是單純的止疼片 賈園說，常用于治療類風濕關節炎的非甾體抗炎藥有扶他林、芬必得、奇諾力。對于傾向性COX-2 抑制劑可用瑞力芬、美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；關于選擇性COX-2 抑制劑可用西樂葆、依托考西、COX189。但很多患者誤認為非甾體是單純的止疼藥物，擔心服用會帶來副作用。其實非甾體抗炎藥不似泰諾林、布洛芬等單純的止痛片。醫生給患者選擇此藥，更多是看重其可以抗關節炎。同時，非甾體抗炎藥還分普通藥物和選擇性藥物，目前比較偏向用選擇性藥物以減小消化道出血風險。如若患者長期僅依靠非甾體抗炎藥治療類風濕關節炎，腎功能容易遭到損害。

▲類風濕關節炎也常見于老年群體

口服DMARDs 藥物臨床應用最多 賈園還表示，由于大部分DMARDs 藥物已被納入醫保報銷范疇，現今口服DMARDs藥物臨床應用最多。比如：甲氨喋呤、柳氮硫吡啶、來氟米特、硫酸羥氯喹、艾拉莫德。醫生會根據患者病情和藥物緩解情況選擇其中1 種、2 種或3 種等進行搭配。因此會出現不同選擇、不同搭配、不斷地監測并再次調配。目前，中國最新上市的DMARDs 藥物是艾得辛，此藥主治活動性類風濕關節炎，并且其良好的安全性和有效性都得到了臨床論證。

糖皮質激素使用應遵循原則 賈園說，糖皮質激素確實存在很大的副作用，一般慎用此類藥物緩解臨床癥狀。但是糖皮質激素抗炎效果非常好且起效快，挽救了很多病人的生命。當醫生建議患者打處方激素針時，應遵循以下三條原則：不需要大劑量時則用小劑量；能短期使用者不長期使用；關節的注射治療一年內不宜超過3 次。此外，在治療類風濕關節炎過程中應注意補充鈣劑和維生素。

生物制劑的靶向治療是趨勢 賈園表示，生物制劑應用范圍越來越廣，有時治療痛風也用生物制劑，其對不良細胞的靶向治療是區別于非生物制劑的主要特點。治療類風濕關節炎的常用生物制劑有益塞普、類克、恩利、修美樂、雅美羅等。研究已證實，使用生物制劑治療的患者，能減少應用輔助工具進行活動，表明生物制劑可以有效緩解類風濕破壞關節功能。賈園直言，生物制劑是否一定能給患者關節惡化帶來逆轉現在還不能給予滿意的答復，但是不乏患者關節得以修復的案例。她認為，聯合應用生物制劑靶向治療類風濕關節炎將是未來發展方向。