分期行腦積水分流與顱骨修補手術治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水的效果研究

張興祥

(鄭州市第七人民醫院 神經外科 河南 鄭州 450006)

分期行腦積水分流與顱骨修補手術治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水的效果研究

張興祥

(鄭州市第七人民醫院 神經外科 河南 鄭州 450006)

目的對比不同時期行腦積水分流與顱骨修補手術治療去骨瓣術后合并交通性腦積水的臨床效果。方法選擇2013年1月至2016年4月鄭州市第七人民醫院收治的86例顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水患者，根據不同手術時機分組，各43例。A組先行腦積水分流術，后行顱骨修補術；B組先行顱骨修補術，再行腦積水分流術。對比兩組手術時間、術后并發癥發生率及預后情況。結果兩組腦積水分流術及顱骨修補術手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組并發癥發生率(9.30%)低于B組(25.58%)；A組預后良好率(74.42%)高于B組(53.49%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論腦積水分離術后再行顱骨修補術治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水，可有效降低并發癥發生率，利于患者預后改善。

顱腦損傷去骨瓣術；交通性腦積水；分期腦積水分流；顱骨修補

顱腦損傷是臨床常見病，近年隨交通事故及高空作業增多，該病發病率呈逐漸上升趨勢，已成為威脅人們身心健康的重要疾病。早期去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷的有效方法之一，該術式能夠顯著緩解顱內高壓，有利于降低腦疝發生風險，但其術后極易發生交通性腦積水，進而對手術治療效果及術后康復進程產生影響，不利于疾病良好轉歸。目前，顱骨修補手術及腦積水分流治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水已得到臨床廣泛認可，但關于兩種術式手術時機的選擇尚無確切定論[1]。本研究選取86例顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水患者，分組對比不同時期行腦積水分流與顱骨修補手術治療去骨瓣術后合并交通性腦積水的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年4月鄭州市第七人民醫院收治的86例交通性腦積水患者，符合《外科學》中交通性腦積水相關診斷標準[2]，伴頭痛、惡心嘔吐等明顯癥狀，且均于顱腦損傷去骨瓣術后發生。根據不同手術時機分組，各43例。A組男26例，女17例，年齡23～65歲，平均(48.74±9.47)歲。B組男25例，女18例，年齡24～66歲，平均(48.87±9.57)歲。兩組性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組先行腦積水分流術，1個月內再行顱骨修補術；B組先行顱骨修補術，1個月內再行腦積水分流術。腦積水分離術及顱骨修補術方法如下。

1.2.1腦積水分流術 行氣管插管全麻，取適當體位，在腰椎穿刺點行約5 mm切口，將針頭斜面朝上進針4～5 cm，至出現落空感后將針芯退出；沿穿刺針套管將分流管置入椎管腰大池4～5 cm處，待腦脊液流出后繼續進針5 cm，再將穿刺針拔出；在穿刺點水平線上髂嵴處做一3 cm左右切口，在皮下隧道通條輔助下于此切口導入腰穿分流管；在腹直肌旁做一5 cm切口，將腹膜打開，向盆腔置入末端分流管約20 cm，腹側分流管經皮下隧道通條向有髂棘處切口內導入；分流管與可調壓閥門連接，并予以固定，逐層縫合皮膚切口，術后給予常規抗感染治療。

1.2.2顱骨修補術 氣管插管全麻后行覆蓋法修補術，根據額骨缺損大小、形態對鈦網進行裁剪，手工塑形至符合缺損部位要求；將裁剪、塑形好的修補鈦網邊緣打磨光滑，置于骨窗處，并使用配套自攻鈦釘予以固定；常規放置引流管，術后給予抗感染治療，1～2 d后拔除引流管。

1.3觀察指標①對比兩組腦積水分流術及顱骨修補術手術時間；②統計兩組術后并發癥發生率；③術后隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)標準對預后進行評估，5分為輕度缺陷，恢復正常生活；4分為輕度殘疾，但未對生活、工作造成明顯影響；3分為重度殘疾，生活無完全自理能力，需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。4～5分評定為預后良好；2～3分為差[3]。

2 結果

2.1手術時間兩組腦積水分流術及顱骨修補術手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間比較

2.2術后并發癥A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

2.3預后A組預后良好率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討論

交通性腦積水是顱腦損傷去骨瓣術后最常見并發癥，也是影響顱腦損傷手術質量的主要原因，其主要發生機制在于去骨瓣減壓術后大氣壓通過頭皮對腦皮層產生壓迫，導致腦組織變形、移位，進而影響腦血液及腦脊液循環，此外，大氣壓還可直接對大腦淺靜脈造成壓迫，致使矢狀竇壓力增高而減少腦脊液回收。腦積水發生后，可加重腦組織進一步損害，故早期進行有效干預對保證去骨瓣手術質量、改善患者預后至關重要。

顱骨修補術是解決去骨瓣術后缺損區腦組織無有效保護、腦脊液循環異常、供血障礙等問題的一種手段，由于早期(去骨瓣術后3個月內)硬腦膜及纖維組織尚不完整，術中分離困難，易對分離組織造成損傷，并加重腦積水，誘發皮下積液、感染等并發癥，故一般主張顱腦損傷后3～6個月行顱骨修補手術。腦積水分流術可有效解除腦積水、降低顱內高壓所致腦疝發生風險。吳信光等[4]研究中指出，分期行腦積水分流與顱骨修補術較同期效果更為顯著，且安全性高。宋純玉等[5]也對上述結論予以論證。但關于分期行腦積水分流手術選擇在顱骨修補手術前或后，臨床尚無統一定論。本研究中，A組術后并發癥發生率及預后良好率均明顯優于B組(P<0.05)，這提示先行腦積水分流術，再行顱骨修補術治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水，可有效降低術后并發癥發生率，有利于改善預后。分析原因可能在于行腦積水分流術后可有效避免硬腦膜與皮膚發生粘連，利于修補術時組織分離；早期分流防止死腔形成，可有效減少感染、硬膜外血腫或積液等并發癥，為后期顱骨修補術創造良好條件。

綜上，腦積水分離術后再行顱骨修補術治療顱腦損傷去骨瓣術后合并交通性腦積水，可有效降低并發癥發生率，利于患者預后改善。

[1] 王雷平,吳崇光,姚軍,等.顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發創傷后腦積水的危險因素[J].中華創傷雜志,2014,30(4):307-310.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:231-233.

[3] 張建斌,黃齊兵,紀延偉,等.去骨瓣減壓術后腦積水的治療策略及手術并發癥的分析[J].中華神經外科雜志,2016,32(10):1029-1033.

[4] 吳信光,張國志.不同手術方式治療顱腦損傷去骨瓣術后交通性腦積水的療效觀察[J].廣西醫科大學學報,2016,33(4):694-696.

[5] 宋純玉,潘強,王泉相,等.不同手術方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水療效分析[J].中國臨床神經外科雜志,2014,19(3):170-172.

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.020

2016-12-26)