腹腔鏡直腸癌根治術對患者血清炎癥因子及氧化應激反應的影響

張傳強,華浩東

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院普外科,江蘇 蘇州 215228)

腹腔鏡直腸癌根治術對患者血清炎癥因子及氧化應激反應的影響

張傳強,華浩東

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院普外科,江蘇 蘇州 215228)

目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(laparoscopic radical rectectomy,LRR)對患者血清炎癥因子及氧化應激反應的影響。方法選取符合直腸癌根治術指征患者87例，按治療時間不同分為LRR組47例和開腹直腸癌根治術(open radical rectectomy,ORR)組40例。觀察兩組手術情況及術后感染發生情況，比較兩組手術前后白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。結果與ORR組比較，LRR組手術時間及腸道功能恢復時間明顯縮短，術中出血量明顯減少(P<0.05或P<0.01)。術后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平較術前明顯升高(P<0.05或P<0.01)，術后3 d逐漸降低；術后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組(P<0.01)。術后1 d、3 d，兩組MDA水平較術前明顯升高，SOD水平明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著(P<0.01)；術后5 d，兩組MDA、SOD比較無顯著差異(P>0.05)。LRR組術后感染發生率低于ORR組(P<0.05)。結論LRR能有效減輕手術創傷，縮短手術時間，且對機體炎癥和氧化應激反應影響較小，利于術后恢復。

腹腔鏡直腸癌根治術; 開腹直腸癌根治術; 炎癥因子; 氧化應激; 感染

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，據統計全球每年約有60萬新診病例，且發病率呈逐年升高趨勢[1]。目前，外科手術仍是直腸癌治療的主要手段，手術前后的放化療可在一定程度上提高治療效果。作為微創手術的一種，腹腔鏡手術現已廣泛用于普外科的各個領域，其可在一定程度上維持機體內環境的穩定，但亦可對機體炎癥和氧化應激水平造成影響[2]。近年來的研究[3-4]表明，腹腔鏡直腸癌根治術(laparoscopic radical rectectomy,LRR)具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，能獲得與傳統開腹手術相同甚至更優的根治效果。目前對LRR療效、安全等研究已較為明確，但其對患者術后炎癥反應及氧化應激反應的影響報道不多，本研究通過對符合直腸癌根治術指征的患者行LRR，并與開腹直腸癌根治術(open radical rectectomy,ORR)作比較，旨在探討LRR對患者血清炎癥因子及氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月至2017年1月在江蘇盛澤醫院術前經病理活檢或纖維結直腸鏡確診的原發直腸癌患者87例，均符合直腸癌根治術指征，且術前未接受任何放化療，排除伴有其他重要臟器腫瘤、嚴重臟器合并癥、既往有腹部手術史以及急性腸梗阻、出血等需行急診手術者。按照治療時間的不同，將患者分為LRR組47例(治療時間：2012年9月至2014年6月)和ORR組40例(治療時間：2014年6月至2017年1月)。LRR組男性24例，女性23例；年齡(55.2±14.6)歲；體質量(58.3±13.8)kg；腫瘤距肛緣(7.11±3.37)cm；Dukes分期：A期12例，B期31例，C期4例。ORR組男性21例，女性19例；年齡(54.6±14.4)歲；體質量(59.6±14.2)kg；腫瘤距肛緣(7.05±3.23)cm；Dukes分期：A期8例，B期29例，C期3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組均于術前12 h禁食，4 h禁飲，并給予磷酸鈉鹽灌腸液以清潔腸道，行腸道準備；術后，均予以補液等常規治療，采用統一化療方案。

LRR組：行氣管內插管、靜脈復合全身麻醉，患者體位根據腫瘤位置進行調整，使手術部位高于其他部位，同時借助重力移開小腸，最大限度地減少腸系膜和腸管所占據的術野，使術野充分暴露。設置人工氣腹壓力為12～15 mmHg，將腹腔鏡于臍下方7 mm處觀察孔置入，根據手術方式設置其余穿刺孔，通常為0.5～1.3 cm穿刺孔4個，同時伴有4～6 cm的輔助切口，以便于標本取出或行腹壁造口。按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》[5]，并遵循全直腸系膜切除(TEM)、腫瘤操作非接觸、淋巴結徹底清掃等腫瘤根治原則，嚴格實施手術操作，具體Miles或Dixon術式的選擇視腫瘤部位而定。

ORR組：行氣管內插管、靜脈復合全身麻醉，按照《中下段直腸癌外科治療規范》[6]對直腸后壁與骶前間隙、直腸后壁及側壁進行常規分離，并遵循TEM、腫瘤操作非接觸、淋巴結徹底清掃等腫瘤根治原則嚴格實施手術操作，具體Miles或Dixon術式的選擇視腫瘤部位而定。

1.3觀察指標

觀察兩組手術情況及術后感染發生情況；術前及術后1 d、3 d、5 d，比較兩組白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平，血清IL-6、CRP、TNF-α水平測定采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，血漿MDA和SOD測定分別采用硫代巴比妥酸法和羥胺法。

1.4統計學分析

2 結果

2.1兩組手術情況比較

與ORR組比較，LRR組手術時間及腸道功能恢復時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

*P<0.05，#P<0.01，與ORR組比較。

2.2兩組手術前后IL-6、CRP、TNF-α水平比較

術前，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均較術前明顯升高(P<0.05或P<0.01)；術后3 d、5 d，除ORR組CRP水平于術后3 d時明顯升高外，兩組其余指標均較術后1 d明顯降低(P<0.01)，其中術后5 d降低程度更為顯著(P<0.01)。術后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組手術前后MDA、SOD水平比較

術前，兩組MDA、SOD水平比較無顯著差異(P>0.05)。術后1 d、3 d，兩組MDA水平較術前明顯升高，SOD水平較術前明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著(P<0.01)；術后5 d，兩組MDA、SOD水平接近術前水平，組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術前后IL-6、CRP、TNF-α水平比較

*P<0.05，與術前比較；#P<0.01，與術后1 d比較；△P<0.01，與術后3 d比較；▲P<0.01，與ORR組比較。

表3 兩組手術前后MDA、SOD水平比較

*P<0.01，與術前比較；#P<0.01，與術后1 d比較；△P<0.01，與術后3 d比較；▲P<0.01，與ORR組比較。

2.4兩組感染發生情況比較

LRR組術后共發生感染2例(4.26%，2/47)，分別為切口感染1例和肺部感染1例；ORR組術后共發生感染8例(20.0%，8/40)，分別為切口感染3例，肺部感染3例，腹腔感染1例和尿路感染1例。LRR組術后感染發生率低于ORR組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

結直腸癌好發于直腸及直腸與乙狀結腸交界處，是消化道常見惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌[7]。手術切除病灶組織并進行術后化療是目前治療結直腸癌的主要方式[8]。作為臨床應用最廣泛的術式之一，結直腸癌根治術不僅需要對腫瘤組織對應腸段進行切除，還需徹底清掃結腸系膜相應的血管和淋巴管以及壁層筋膜，以最大限度地清除微小病灶組織，減少術后復發的可能[9]。傳統的開腹手術通過在腹正中做切口而進入腹腔，且手術操作在直視下進行，不利于術野的選取，容易對淋巴結清掃質量造成影響，同時亦可增加機體受到的創傷，不利于術后恢復[10]。

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡技術已逐漸應用于臨床。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術具有腹壁切口小、傷口愈合快、疼痛輕、對患者自身免疫功能和胃腸道功能影響小等優點，且近期效果更優[11]。本研究通過對符合直腸癌根治術指征的患者行LRR，并與ORR作比較，結果顯示與ORR組比較，LRR組手術時間及腸道功能恢復時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，說明LRR能有效緩解手術創傷，縮短手術時間，加速術后恢復。此外，LRR組術后感染發生率顯著低于ORR組，可能與ORR創傷大、手術時間長、術中組織反復牽拉和切割等有關[12]。

炎癥反應和應激反應是手術創傷對機體最直接的影響。炎癥反應由IL-6、CRP、TNF-α等多種炎性因子介導，可準確地反映炎癥反應的程度。Leung等[13]研究表明，腹腔鏡組和開腹組患者術后IL-1β、IL-6、CRP水平明顯升高，而TNF-α水平未見明顯變化；腹腔鏡組術后IL-1β、IL-6、CRP水平明顯低于開腹組，而TNF-α水平與開腹組比較未見顯著差異。本研究通過觀察LRR對患者炎癥反應的影響，結果顯示術后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均較術前明顯升高；術后3 d、5 d，除ORR組CRP水平于術后3 d時明顯升高外，兩組其余指標均較術后1 d明顯降低；術后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組，說明LRR和ORR均可導致機體發生微炎癥反應，但因LRR創傷小，所致的炎癥反應更輕微，恢復更迅速，與何進偉等[14]研究結果相似。

由活性氧引發的氧化應激通過破壞機體多種生理過程而使組織受損，引發炎癥反應，導致各種病理狀態。MDA是一種脂質過氧化物，其水平的變化可間接反映組織中氧自由基含量的變化和組織損傷程度。作為一種重要的抗氧化酶，SOD對維持機體氧化和抗氧化平衡發揮重要作用。肖君等[15]通過比較開腹膽囊切除術(OC)與腹腔鏡膽囊切除術(LC)對患者機體氧化應激的影響，發現OC和LC過程中均存在氧化應激現象，但LC恢復速度優于OC。本研究結果顯示，術后1、3 d，兩組MDA水平較術前明顯升高，SOD水平較術前明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著；術后5 d，兩組MDA、SOD水平接近術前水平，組間比較無顯著差異，提示LRR和ORR過程中均存在氧化應激現象，由于ORR創傷大、手術時間長，故手術過程中對機體產生的過氧化損傷更為嚴重。

綜上所述，與ORR比較，LRR能有效減輕手術創傷，縮短手術時間，且對機體炎癥和氧化應激反應影響較小，利于術后恢復。

[1] 萬德森.結直腸癌流行病學與預防[J].中國中西醫結合外科雜志,2011,17(1):3-7.

[2] Parker JM,Feldmann TF,Cologne KG.Advances in laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Clin North Am,2017,97(3):547-560.

[3] 楊鈺,姜春玉.腹腔鏡手術與開腹手術在結直腸癌根治術中臨床療效的對比研究[J].中國全科醫學,2013,16(22):1990-1993.

[4] Balducci G,Sederino MG,Laforgia R,etal.Lymph node assessment in colorectal cancer surgery:laparoscopic versus open techniques[J].G Chir,2017,38(1):23-26.

[5] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.

[6] 中國抗癌協會結直腸癌專業委員會.中下段直腸癌外科治療指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(s1):1-7.

[7] 王飛,董國禮,王飛,等.結直腸癌的影像學研究進展[J].川北醫學院學報,2014,29(1):107-112.

[8] Al Bandar MH,Kim NK.Current status and future perspectives on treatment of liver metastasis in colorectal cancer (Review)[J].Oncol Rep,2017,37(5):2553-2564.

[9] 王錫山.結直腸腫瘤微創外科的進展[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(6):621-623.

[10] Cahill RA,Anderson M,Wang LM,etal.Near-infrared (NIR) laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and sentinel nodeidentification during definitive surgical resection of early-stage colorectal neoplasia[J].Surg Endosc,2012,26(1):197-204.

[11] Lee SD,Park SC,Park JW,etal.Laparoscopic versus open surgery for stage I rectal cancer:long-term oncologic outcomes[J].World J Surg,2013,37(3):646-651.

[12] 何正峰,曹勝華.開腹直腸癌根治術與腹腔鏡直腸癌根治術對炎癥因子的影響[J].中國腫瘤臨床與康復,2015,2:133-135.

[13] Leung KL,Lai PB,Ho RL,etal.Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma:A prospective randomized trial[J].Ann Surg,2000,231(4):506-511.

[14] 何進偉,何慶.腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床研究[J].醫學綜述,2016,22(8):1572-1575.

[15] 肖君,舒金勇.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對機體氧化應激的影響[J].醫學臨床研究,2013,30(10):1901-1903.

InfluenceofLRRforrectalcanceronpatients’seruminflammatoryfactorsandoxidativestressresponse

ZHANG Chuan-qiang,HUA Hao-dong

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228,Jiangsu,China)

Objective：To explore the influence of laparoscopic radical rectectomy(LRR) for rectal cancer on patients’ serum inflammatory factors and oxidative stress response.MethodsA total of 87 patients who conformed to the indications of LRR were divided into LRR group (n=47) and open radical rectectomy for rectal cancer (ORR) group (n=40) by different surgical periods.Surgical condition and postoperative infection condition were observed in both groups,while the levels of interleukin-6 (IL-6),C-reactive protein (CRP),tumor necrosis-α (TNF-α),malondialdehyde (MDA) and superoxide dismutase (SOD) were compared between two groups before and after operation.ResultsCompared with ORR group,LRR group was markedly shorter in surgical duration and recovery time of gastrointestinal function,and notably lower in intraoperative hemorrhagic volume (P<0.05 orP<0.01).1d,3d and 5d after operation,the levels of IL-6,CRP and TNF-α increased in both groups than before (P<0.05 orP<0.01),but decreased gradually since 3d after operation.However,1d,3d and 5d after operation,LRR group was prominently lower than ORR group in the levels of IL-6,CRP and TNF-α(P<0.01).1d and 3d after operation,MDA level increased while SOD level decreased markedly in both groups,but they changed more significantly in ORR group than that in LRR group (P<0.01).5d after operation,there was insignificant difference between two groups in the levels of MDA and SOD (P>0.05).Meanwhile,LRR group was evidently lower than ORR group in the rate of postoperative infection (P<0.05).ConclusionLRR can effectively relieve surgical trauma,shorten surgical duration,has less influence of body’s inflammation and oxidative stress response,and is beneficial to the postoperative recovery.

Laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer;Open radical rectectomy for rectal cancer;Inflammatory factor;Oxidative stress response;Infection

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.035

2017-03-02

張傳強(1981-)，男，主治醫師。E-mail：Zcq027@163.com。

華浩東，E-mail：15637408@qq.com。

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.072.html

1005-3697(2017)05-0771-04

R735.3

A

(學術編輯任亦星)