單純后路手術治療胸腰段脊柱結核的療效及安全性研究

陳文堅，祝文濤

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科，湖北 武漢 430030)

單純后路手術治療胸腰段脊柱結核的療效及安全性研究

陳文堅，祝文濤

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科，湖北 武漢 430030)

目的研究單純后路手術治療胸腰段脊柱結核的臨床療效及安全性。方法選取84例胸腰段脊柱結核確診患者作為本次研究對象，根據隨機數表法分為對照組與研究組，每組各42例。對照組在2周抗結核治療后給予前路脊柱手術治療；觀察組在2周抗結核治療后采用后路脊柱手術。統計比較兩組患者的平均手術時間、術中出血量、住院時間、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科學會頸椎病療效評定標準(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)評分、Cobb’s角、臨床療效以及術后并發癥的發生率。結果觀察組平均手術時間、術中出血量以及住院時間相較于對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組VAS及JOA評分優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前，兩組后凸 Cobb’s角差異無統計學意義(P>0.05)；術后，后凸 Cobb’s角均有改善，且觀察組后凸 Cobb’s角矯正效果更佳，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的臨床療效95.24%，優于對照組76.19%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論單純后路手術治療胸腰段脊柱結核可以有效改善傷椎高度丟失、矯正脊椎后凸畸形，縮短患者手術與住院時間，降低術中出血量，手術療效更確切、安全，是治療脊柱結核的合理選擇。

后路脊柱手術；胸腰段脊柱結核；矯正；后凸畸形

脊柱結核病是臨床十分常見結核類疾病，具有發病率高、病程漫長、治愈困難等特點。由于脊柱結核病的高致殘率，給患者帶來了沉重負擔[1]。據臨床研究顯示，胸腰段脊柱結核病早期臨床癥狀不顯著，不屬于日常體檢的普查范圍以內，難以在結核病初期準確篩查出來[2]；加之結核桿菌不同于一般病菌，抵抗力特別強，病灶組織很難自愈，如果得不到及時有效的治療和護理干預，病情會急劇惡化，危及生命安全。后路手術操作簡單，植骨容易，同時可以顯著降低并發癥[3]。本研究就后路脊柱術治療胸腰段脊柱結核的臨床療效及安全性進行統計分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取同濟醫學院附屬同濟醫院于2015年1月至2016年10月接診的84例胸腰段脊柱結核確診患者作為本次研究對象，根據隨機數表法分為對照組與研究組，每組各42例。其中對照組男性20例，女性22例；年齡20～59歲，平均年齡(32.58±4.17)歲，病史為1～31個月，平均(13.63±4.82)個月。術前影像學資料顯示：受累節段數：單節段12例，2節段18例，3節段12例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌膿腫，其中膿腫累及椎管內8例，椎體塌陷5例，髂窩膿腫7例，在2周抗結核治療后給予前路脊柱手術治療；觀察組中男性21例，女性21例；年齡18～55歲，平均年齡(30.92±3.80)歲，病史為2～28個月，平均(15.27±5.21)個月。術前影像學資料顯示：受累節段數：1節段10例，2節段15例，3節段17例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌膿腫，其中膿腫累及椎管內12例，椎體塌陷8例，髂窩膿腫7例，形成竇道的3例。術前給予標準化抗結核治療2周后應用單純后路手術進行治療。兩組患者在年齡、性別、脊髓損傷程度等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，表示兩組資料具有均衡性。

1.2入選標準

納入標準[4]：(1)年齡在18歲以上；(2)手術前、后病歷、化驗單以及影響資料齊全；(3)病癥符合胸腰段脊柱結核的臨床診斷標準；(4)結核病灶累及脊柱；(5)合并伴有膿腫，椎體受到不同程度的破壞；(6)無手術禁忌癥。排除標準[5]：(1)合并患有其他活動性結核疾病；(2)合并伴有嚴重精神疾病以及認知功能障礙癥患者；(3)合并患有其他脊柱腫瘤、骨質疏松疾病；(4)術前患者一般狀況差，合外心、肝、腎、肺等嚴重疾病或多臟器功能衰竭，不能耐受手術者；(5)術前化驗凝血功能障礙，術中、術后有嚴重出血傾向者；(6)依從性差，患者及家屬拒絕進行手術，要求內科保守治療者。

1.3方法

對照組給予前路脊柱手術治療，具體如下：患者先取俯臥位，椎弓根釘棒系統行后路固定，再采取側臥位，從椎體破壞更嚴重的一側進入，切除病變椎體相連肋骨，仔細推開胸膜到達病變椎體側方，充分暴露脊柱結核的病變位置。結扎后切斷椎體側方的節段血管，切開膿腫外層包膜，吸凈椎旁的膿液，刮除腰大肌內的結核肉芽腫病變組織，然后切除患者被結核病變累及的椎間盤，清除死骨后探查對側再徹底清除膿腫，最后探查椎管然后仔細刮除附著硬膜上的結核組織，徹底進行減壓[6]。術后給予患者靜脈抗結核藥物，與此同時口服抗結核用藥物。時刻根據患者的用藥方案調整用藥劑量，術后佩戴胸腰支具下床進行康復訓練和活動。觀察組給予后路脊柱術治療，具體如下：給予患者行氣管插管，實施全麻后，患者取俯臥位。常規消毒后以結核椎體為中心進行切口，切開皮膚、皮下組織以及深筋膜后緊貼椎板兩側椎旁肌，充分暴露病灶組織，徹底清除后在結核病變節段下置入椎弓根螺釘[7]。待切除病灶側關節突后充分暴露椎間隙結核病灶情況。術中，徹底清除胸腰段結核病灶內的椎間盤和壞死組織，取出殘留死骨，并選用吸引器吸出內部膿腫積液；如出現硬化骨，則需要用刮匙刮出硬化骨質，清理結核性肉芽組織，另外需要將刮出的物質送實驗室進行病理學檢查[8]。清創完成后，采用鈦棒進行后路固定。如出現脊柱畸形，則需通過鈦棒對畸形的脊柱進行校正。手術結束后，需要反復沖洗患者傷口，放置鏈霉素明膠海綿。最后在 C 臂機復雜透視下進行固定、植骨操作。沖洗后進行徹底止血，并且用明膠海綿保護患者的硬脊膜表面，置入橡膠引流管，逐層進行縫合。

1.4觀察指標

統計比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科學會頸椎病療效評定標準(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)評分、臨床療效以及術后并發癥發生比例。JOA評分標準[9]：滿分100分，最低0分，分數越高說明腰椎病的治療效果越好。VAS評分標準：滿分10分，分數越高，說明患者所承受的疼痛等級越高。

1.5統計學分析

2 結果

2.1兩組患者手術時間、出血量及住院時間比較

觀察組患者的平均手術時間、術中出血量以及住院時間相較于對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者VAS、JOA評分比較

治療前，兩組VAS、JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS、JOA評分均顯著改善，且觀察組患者的VAS評分及JOA評分均優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別手術時間出血量住院時間對照組246.27±34.21985.35±98.6223.62±11.62觀察組181.26±21.54416.73±85.6313.52±8.31t值8.4437.77016.578P值<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者VAS評分、JOA評分的比較分)

2.3兩組患者Cobb’s角矯正的比較

治療前，兩組患者的后凸Cobb’s角差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者的后凸Cobb’s角均有顯著改善，且觀察組后凸Cobb’s角矯正效果高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前、后Cobb’s 角矯正的比較度)

2.4兩組患者臨床療效比較

觀察組的臨床療效95.24%(40/42)，優于對照組76.19%(32/42)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)，n=42]

2.5兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥的發生比例(4.76%)相較對照組(28.57%)明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%),n=42]

組別骨髓炎腦脊液漏神經損傷硬膜外膿腫總發生率對照組3(7.14)2(4.76)4(9.52)3(7.14)12(28.57)觀察組0(0.00)1(2.38)1(2.38)0(0.00)2(4.76)χ2值11.063P值<0.05

3 討論

脊柱結核病是臨床中極為常見的一種結核類疾病，具有發病率高、病程漫長、治愈困難、致殘致死率高等特點。其中以骨與關節性結核最為常見，嚴重威脅患者日常生活質量甚至生命安全[10]。

胸腰段脊柱結核屬于脊柱結核的一種類型，其發病比例占結核病中的相當一部分。胸腰段脊柱結核致病機制復雜，主要是由于胸腰段是人體最易出現勞損的組織部位；胸腰段脊柱處于人體應力相對集中，負重較大的位置。而胸腰椎脊柱結核病主要通過破壞人體椎體組織結構作為主要病理學特征[11-12]。研究顯示，胸腰段脊柱結核通常會伴有后凸畸形以及骨關節神經受損等特征，嚴重破壞人體胸腰段脊柱的穩定性。一旦出現治療不當的情況，會嚴重影響患者的預后生存治療，從而對患者的生活質量造成重大影響。

胸腰段脊柱結核屬于結核桿菌全身感染的癥狀表現。由于肺結核化療方案同時也適用于其他類型結核病癥的治療，所以可以依照肺結核標準化療方案對胸腰段脊柱結核患者進行治療和干預，與此同時，也需要結合實驗室膿液培養檢測結果選擇科學、合適的敏感抗癆藥進行治療干預[13]。研究發現，目前情況下，胸腰段脊柱結核的總療程大致為9～18個月。具體實施方案如下：術前，給予患者抗結核治療(10 d～2周)；術后，依據臨床標準的抗結核藥物治療方案進行后續治療。在治療過程中，需要對患者的用藥依從性、藥效等情況進行24 h不間斷監督，遵照規律、早期、聯用、全程以及適用的抗結核用藥原則，避免患者出現自行停藥或者不按照醫囑服藥的情況發生，從而影響臨床治療效高，減少耐藥結核的發生[14]。如需達到下來關于胸腰段脊柱結核治愈標準，可以考慮停止用藥治療，具體如下：(1)情況好，體溫正常，食欲恢復良好；(2)患者身體結核癥狀完全消失，無疼痛，病情竇道已經完全閉合；(3)經連續3次ESR檢測后顯示正常；(4)經X線檢測發現結核病灶組織已經化腫、縮小、消失，并且無死骨出現，結核病灶邊緣輪廓能夠清晰顯示；(5)能夠起床活動，已經超過1年時間，能夠保持上述4項指標水平。目前，胸腰段脊柱結核的手術治療方式主要是由微創手術與開放式手術組成，微創手術主要是通過結核病灶穿刺、灌洗、置管、引流進行，通過內鏡下清除結核病灶，并且進行植骨、灌洗引流等操作。同開放性開腹手術治療方式相比，微創手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，值得臨床應用推廣[15]。開放性手術主要分為經前路病灶清除植骨后內固定術、經前路病灶清除植骨后行后路椎弓根螺釘內固定以及經后路病灶清除植骨后行椎弓根螺釘內固定術三種，均具有一定的臨床應用價值。在本次研究中，觀察組患者的平均手術時間、術中出血量以及住院時間相較于對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，說明后路脊柱手術操作簡單，能夠有效縮短手術執行時間，降低出血量，有益于患者的預后康復進程。治療前，兩組患者的后凸Cobb’s角差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者的后凸Cobb’s角均有顯著改善，且觀察組后凸Cobb’s角矯正效果高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明相較于前路脊柱治療方式，后路脊柱術對于胸腰段脊柱結核的矯正效果更佳，臨床治療效果也更加明顯。觀察組患者術后并發癥的發生比例(4.76%)相較對照組(28.57%)明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明對比前路脊柱手術治療，后路脊柱手術能夠降低術后骨髓炎、腦脊液漏、神經損傷以及硬膜外膿腫的發病機率，更加安全、可靠。

綜上所述，單純后路脊柱手術治療胸腰段脊柱結核可以有效改善傷椎高度丟失、矯正脊椎后凸畸形，縮短患者手術與住院時間，降低術中出血量，手術療效更確切、安全，是治療脊柱結核的合理選擇。

[1] Pu X，Zhou Q，He Q，etal.A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement,interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[J].Int Orthop,2012,36(2):307-313.

[2] 張宏其，胡雄科，尹新華，等.經皮穿刺引流聯合后路病灶清除椎間植骨內固定治療胸腰段脊柱結核伴巨大膿腫[J].中國骨與關節損傷雜志，2015,30(11)：1130-1132.

[3] Wang Z，GeZ，Jin W，etal.Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjun-ction with partial excision of pathologic vertebrae[J].Spine J,2007,7(6):671-681.

[4] Cattamanchi A，Dantes RB，Metcalfe JZ，etal.Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with isoniazid-monoresistant tuberculosis[J].Clin Infect Dis,2009,48(2):179-185.

[5] Herkowitz HN，Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis a prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,73(6):802-808.

[6] 毛俊敏，方紹軍，毛明瀟，等.后路手術內固定手術對脊柱骨折患者臨床療效和生活質量的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15(81)： 61-62.

[7] Hu CJ，smell Xinglai.Lumbar fractures treated by posterior vertebral pedicle vertebral body through the clinical experience in the treatment of bone [J].Jilin Medical grafting，2015，15(11):3321-3322.

[8] 施建黨，王自立，耿廣起，等.手術并超短程化療治療脊柱結核的5年以上療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(6)：481-487.

[9] Ma YZ，Cui X，Li HW，etal.Outcomes of anterior and posterior in-strumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults [J].Int Orthop,2012,36(2):299-305.

[10] 廖緒強 ，趙新建 ，楊林 ，等.經后路病灶清除椎弓根內固定治療胸腰椎結核[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(9)：810-811.

[11] 張西峰 ，王巖 ，肖嵩華 ，等.經皮穿刺置管沖洗引流持續局部化療治療活動期多椎體脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17(11)：842-845.

[12] 張西峰 ，王巖 ，劉鄭生 ，等.經皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結核膿腫[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(9)：528-530.

[13] 苗振林.后路內固定融合術治療脊柱胸腰段骨折 44 例效果觀察[J].中國綜合臨床，2014，30(1):8-10.

[14] 唐志輝，周華杰，李恪旺，等.后路內固定融合術治療脊柱胸腰段骨折的臨床效果觀察.延邊醫學，2014，23(35):18-19.

[15] 張浩楠，劉桂英，尹慶水.成人退變性脊柱側凸研究進展[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013，5(4):252-256.

Efficacyandsafetyofposteriorspinalsurgeryinthetreatmentofthoracolumbarspinetuberculosis

CHEN Wen-jian,ZHU Wen-tao

(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,Hubei,China)

Objective：To study the clinical efficacy and safety of posterior spinal surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis.Methods84 cases of patients with thoracolumbar spine tuberculosis were selected as the subjects.According to the random table method,84 cases were divided into two group,each group had 42 cases.Patients in control group were given anterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment,patients in observation group were given posterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment.The average time of operation,intraoperative blood loss,hospitalization time,VAS score,JOA score,Cobb’s angle,clinical efficacy,and the occurrence of postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe average operative time,intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The VAS and JOA scores in the observation group were better than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the preoperative Cobb’s angle between the two groups (P>0.05).The posterior convex Cobb’s angle was improved in postoperatively,and the effect of posterior convex Cobb’s angle correction was better than that in the observation group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The clinical efficacy of the observation group was 95.24% (40/42),which was better than that of the control group (76.19%,32/42),the difference was statistically significant(P<0.05).The occurrence of complications in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionPosterior spine surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis can effectively improve the loss of vertebral height,correction of kyphosis,shorten the patient’s surgery,hospital stay,reduce intraoperative blood loss,surgical treatment more accurate and safe,is a reasonable choice for spinal tuberculosis.

Posterior spine surgery;Thoracolumbar spine tuberculosis;Correction;Kyphosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.024

2017-03-24

陳文堅(1978-)，男，博士，主治醫師。E-mail：Wenjian_chen@163.com

祝文濤，E-mail：tjgkzwt@163.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.050.html

1005-3697(2017)05-0734-04

R687.3

A

(學術編輯茍林)

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