抗核抗體陰性系統性紅斑狼瘡患者實驗室指標與臨床癥狀研究

何瑤，孟妍明，宋健，嚴冰，武永康

(1.四川大學華西醫院實驗醫學科；2.四川大學華西醫院風濕免疫科，四川 成都 610041)

抗核抗體陰性系統性紅斑狼瘡患者實驗室指標與臨床癥狀研究

何瑤1，孟妍明1，宋健1，嚴冰2，武永康1

(1.四川大學華西醫院實驗醫學科；2.四川大學華西醫院風濕免疫科，四川 成都 610041)

目的探討抗核抗體(ANA)陰性系統性紅斑狼瘡(SLE)患者的實驗室指標及臨床癥狀的特點。方法總結近五年四川大學華西醫院SLE患者39 324例，從中隨機選出ANA陰性和ANA陽性SLE患者各200例進行實驗室指標及臨床癥狀比較研究。結果39 324例SLE患者中ANA陰性者占2.08%，其男女比例為1∶4.6，ANA陽性患者男女比例為1∶14.0，兩組性別比例差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的血液學、肝功能、腎功能、電解質和免疫功能實驗室指標中多數指標差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者臨床癥狀差異均無統計學意義(P>0.05)。結論ANA陰性SLE患者男性比例顯著高于ANA陽性SLE患者的男性患者比例；ANA陰性患者多項實驗室指標較ANA陽性患者的更接近正常值，ANA陰性患者無特征性臨床表現，該類患者可能是健康人群和典型ANA陽性患者之間的一種過渡階段。

系統性紅斑狼瘡；抗核抗體；實驗室指標; 臨床癥狀

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及機體多器官的自身免疫性疾病，多數患者臨床表現復雜，起病緩慢，病程遷延反復，其發病在不同的年齡、性別、種族和地區均存在明顯差異[1]。目前多認為SLE是在一定遺傳背景下由于免疫學異常而引發的疾病[2]。抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)是抗細胞核中各種結構和組分的自身抗體的總稱，在SLE患者中陽性率高達80%～95%[3]，ANA滴度的高低與疾病的活動性呈正相關，對于疾病診斷和治療具有重要的指導價值[4]。ANA作為SLE診斷分類標準之一，是SLE整個發病過程中重要的特征性抗體[5]。一些病人雖符合SLE診斷分類標準但ANA為陰性，其中一些患者為ANA自發病初期以來持續陰性，另外有些患者是在治療后轉陰或未經治療自行轉陰，這些患者約占全部SLE患者的2%，屬于SLE的一個亞型[6-7]。此類亞型患者與典型ANA陽性SLE患者可能具有一些不同之處。本文將從實驗室指標和臨床癥狀兩方面分析ANA陰性SLE患者的特點，為該類患者的個體化精準醫療提供依據。

1 材料與方法

1.1病例資料

收集近5年四川大學華西醫院確診的39 324例SLE患者的臨床資料，其中ANA陽性SLE患者共計38 508例，包括男性2 567例，女性35 941例，男女比例為1∶14.0，ANA陰性SLE患者共計816例，其中男性145例，女性671例，男女比例為1∶4.6。從中隨機選擇ANA陽性患者200例，其中男性48例，女性152例，平均年齡(37.92±12.76)；ANA陰性患者200例，其中男性45例，女性155例，平均年齡(37.23±14.32)。所有病例均符合美國風濕病協會(American College of Rheumatology，ACR)1997年修訂的SLE診斷分類標準[8-9]。

1.2檢測方法與試劑

1.2.1 ANA檢測 采用以HEp-2(人喉癌上皮細胞株)及猴肝組織切片作為抗原底物的間接免疫熒光法檢測方法[10]，將待測血清以1∶100倍比稀釋，嚴格按照試劑說明書進行操作，在熒光顯微鏡下觀察，若標本具有較強熒光強度且可辨別熒光模型即判斷為陽性，試劑購自歐盟醫學實驗診斷有限公司，熒光顯微鏡為日本Nikon E6000型熒光顯微鏡。

1.2.2 其他實驗室指標 臨床常規檢測血液學指標，總蛋白、白蛋白、膽紅素等肝功能指標，尿素、肌酐、胱抑素C等腎功能指標以及免疫球蛋白、補體C3、C4及自身抗體等免疫學指標。

1.3統計學分析

2 結果

2.1實驗室指標

在進行統計分析的實驗室檢測指標中，ANA陰性SLE患者的血沉顯著低于ANA陽性患者(P<0.01)，血小板計數和血紅蛋白等指標顯著高于ANA陽性患者(P<0.01)，紅細胞與白細胞計數兩組無統計學差異(P>0.05)，具體結果見表1；肝功能檢測指標中谷丙轉氨酶、總膽紅素及直接膽紅素兩組無統計學差異(P>0.05)，而ANA陰性組的總蛋白和白蛋白的含量顯著高于ANA陽性組(P<0.01)，球蛋白含量顯著低于ANA陽性組(P<0.01)，具體結果見表2；腎功能檢測指標中尿素氮及肌酐兩組差異無統計學意義(P>0.05),而ANA陰性組胱抑素C含量顯著低于ANA陽性組(P<0.05)，具體結果見表3；電解質中鉀、氯指標兩組差異比較無統計學意義(P>0.05)，ANA陰性患者的鈣離子和鈉離子指標顯著高于ANA陽性患者(P<0.05)，具體結果見表4；尿液檢查資料中24 h尿蛋白無統計學意義(P>0.05)，但ANA陰性患者尿沉渣鏡檢紅細胞顯著低于ANA陽性患者(P<0.05)，具體結果見表5；免疫學功能指標中補體和免疫球蛋白含量差異具有統計學意義(P<0.05),前者ANA陰性者較高，后者ANA陽性者較高(lgM除外)，具體結果見表6；其它抗dsDNA及可提取性核抗原抗體譜在ANA陰性組的陰性率均低于陽性患者，見表7。

表1 ANA陰性和陽性的SLE患者血液學檢查比較

表2 ANA陰性和陽性的SLE患者肝功能比較

表3 ANA陰性和陽性的SLE患者腎功能比較

表4 ANA陰性和陽性的SLE患者電解質比較

表5 ANA陰性和陽性的SLE患者尿液檢查結果比較

表6 ANA陰性和陽性的SLE患者免疫功能比較

注：免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgG、IgM)，補體C3、C4。

表7 ANA陰性和陽性的SLE患者自身抗體比較

注：抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)、抗核糖體蛋白抗體(抗RIB)、抗核糖核蛋白抗體(抗RNP)、抗SM抗體(抗SM)、抗干燥綜合征A抗體(抗SSB)、抗干燥綜合征B抗體(抗SSB)。

2.2臨床癥狀

ANA陰性組與ANA陽性組患者均以發熱、關節炎和蛋白尿為常見臨床癥狀，二者間各臨床表現差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表8。

表8 ANA陰性和陽性的SLE患者臨床表現比較(例，%)

3 討論

SLE是一種嚴重危害人體健康的自身免疫性疾病，其在我國人群中發病率約為70～100/10萬[11]，對育齡期婦女的影響尤其顯著。SLE主要侵犯機體的皮膚、關節、腎臟、漿膜以及血液系統。其發病機制迄今尚未完全明了，因此本病仍無完全治愈的方法。不同SLE患者的起病形式、累及器官、實驗室指標、病程及預后均存在很大差異，所以有學者一直致力于從年齡、性別等不同角度對其進行分型。臨床常將紅斑狼瘡分為以下幾種亞型[12]：盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematosus,DLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)、深在性紅斑狼瘡(lupus erythematosus profundus，LEP)、SLE、新生兒紅斑狼瘡(neonatal lupus erythematosus，NLE)等。不同性別、年齡、實驗室指標及臨床表現的SLE患者的治療方法和預后亦有很大差別[12]。

SLE患者存在性別差異[13]，女性患者遠多于男性，有學者認為[14-15]這與雌激素作用有關。雌激素具有免疫調節作用，可克服自身免疫耐受，抑制T細胞、NK細胞和單核巨噬細胞功能，使自身抗體生成增多。雌激素刺激的增強，可引起免疫系統平衡失調，導致SLE發生發展。有研究認為[16]ANA陰性少數患者可能出現在治療前的患者，也有一些患者由于治療使ANA檢測結果一直保持陰性。其中ANA隱藏于循環免疫復合物中，被受累組織(如肝腎組織或皮膚)所結合；或因腎病終末期，患者產生大量蛋白尿，腎基底膜消耗增加，病人出現低蛋白血癥，而使血清中ANA無法檢測出，也可能是ANA檢測結果為陰性的原因之一。本文結果顯示，ANA陰性組男性比例顯著高于ANA陽性組。目前已有使用雄激素治療狼瘡從而降低自身抗體的濃度的報道[17]，因此我們推測ANA陰性組男性比例較高可能與體內雄激素有助于免疫抑制，從而使ANA等自身抗體生成減少有關。

血液系統受累是SLE常見的實驗室表現，在血液系統檢測指標中ANA陰性SLE患者的多項指標與ANA陽性患者相比更接近正常值，其中ANA陽性SLE患者的血小板和血紅蛋白都低于ANA陰性者，這與很多報道結果一致[18]，表明ANA的陽性會使血小板降低的風險增加。血小板降低可能是由于SLE患者體內存在的血小板自身抗體對血小板的破壞，因此部分首發癥狀為血小板減少的SLE患者易被誤診為特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)。SLE作為一種免疫性疾病，其患者血清中免疫球蛋白以及免疫復合物的增多可引起血沉增加[19]。 在ANA陽性SLE患者中血沉升高程度較大，由此可推斷，ANA陰性SLE患者疾病活動度相對較低，自身損傷程度較小。因此該類患者的治療效果和預后要優于ANA陽性SLE患者，臨床醫生可以對其針對性使用毒副作用較小的藥物，并適量減少藥物劑量，從而在進一步提高治療水平的同時減少藥物的毒副作用。

由生化指標可知，ANA陰性組患者肝、腎所受損害明顯低于ANA陽性組。目前SLE患者出現肝損害的原因尚不明確，可能主要與SLE全身性血管炎病變、局部免疫復合物及補體沉積以及炎癥細胞的浸潤破壞有關。有研究認為[20]抗RIB抗體可與肝細胞膜抗核糖體P蛋白抗體蛋白結合直接損傷肝細胞，因此其產生與SLE肝損害有一定關系。總蛋白和白蛋白可反映肝臟蛋白質合成功能，因此由表7中抗RIB抗體以及表2中總蛋白和白蛋白的比較結果可推測ANA陰性者的肝臟損害程度較小且而肝功能優于陽性患者。胱抑素C是腎功能損傷的一個敏感指標[21]。SLE患者血清胱抑素C水平的升高可說明其存在腎小球損害。ANA陰性、陽性者胱抑素C比較結果具有顯著性差異，ANA陰性者胱抑素C低于陽性患者，由此可推測ANA陰性SLE患者的腎臟損傷相對較小。

免疫紊亂貫穿SLE整個病程，免疫調節因子水平不同可導致患者出現不同的臨床癥狀[22]。表6結果顯示ANA陰性患者IgG和IgA含量顯著低于ANA陽性患者，而IgM含量表現則相反，這與國內外報道一致[23-24]。 此外，補體水平通常用于監測患者的疾病活動水平，補體越低表明患者疾病活動度越高[25]，ANA陰性SLE患者的補體水平顯著高于ANA陽性SLE患者，因此ANA陰性患者SLE活動度相對于ANA陽性患者較低。結合表7結果，ANA陰性組抗dsDNA和抗SM抗體亦顯著低于ANA陽性組。ANA檢測作為抗dsDNA和抗SM抗體的篩選性實驗，ANA陰性者不可能出現這兩種抗體的陽性結果，因此，從理論上講，抗dsDNA和抗SM抗體很少出現在ANA陰性的SLE患者中。抗SM抗體幾乎僅見于SLE患者體內，是SLE的標志性抗體；抗dsDNA抗體絕大多數出現在ANA陽性患者中，在SLE的發生、發展中起重要作用。有研究顯示SLE患者早期和緩解期抗dsDNA抗體常為陰性，而在出現腎損傷時抗體水平常升高，一般抗dsDNA抗體陽性的SLE患者預后較差[26]，由此推測ANA陰性的SLE患者腎臟危害因素少，其預后相對較好，這與前面ANA陰性患者胱抑素C低于陽性患者的結果相一致。

研究結果顯示，ANA陰性組和ANA陽性組的臨床癥狀均以關節炎最為常見，其次為發熱和蛋白尿。李廣科等[27]的報道中發熱為SLE患者最常見癥狀，這種差異可能與病人的就診目的、研究人群的數量和地區差異等有關，此外，SLE臨床表現多種多樣，不同患者之間存在顯著異質性，這也是出現這一現象的原因之一。ANA陰性組器質性腦病綜合癥、肌炎、管型尿、血尿、白細胞減少的發生率高于ANA陽性組，而癲癇樣發作、精神癥狀、顱神經異常、狼瘡性頭痛等精神神經表現發生率低于ANA陽性組，但無統計學差異。有學者報道ANA陰性SLE患者較ANA陽性者更易出現狼瘡皮膚損害，但較少出現內臟受累，其病情相對較穩定，預后較好[28]。結合我們的實驗室指標研究結果，兩組患者在肝、腎功能方面的差異具有統計學意義，而兩組的臨床癥狀表現無統計學意義，我們認為這可能與患者的代償機制及臨床治療等有關，ANA陰性的SLE患者已表現出與ANA陽性患者相似的臨床癥狀，且很多實驗室檢測指標已經出現異常變化，但從實驗指標的差異性可知其損傷程度較ANA陽性者輕。此外， ANA陰性患者臨床表現資料納入較少，可能降低了統計效能，因而未能統計出存在的差異。有研究報道[29]指出，SLE患者在治療過程中ANA是可以轉陰的。本研究所選擇的患者包括治療前和治療后的SLE患者，因此研究表現出的臨床意義就有所缺陷，兩組的臨床表現因為部分患者治療的原因，可能使臨床表現不明顯，且ANA陰性組患者臨床癥狀研究的較少，使得實驗室指標具有差異，而臨床表現無統計學意義。本文為回顧性分析，研究效能低于前瞻性研究，但由于ANA陰性SLE患者數量較少，選擇前瞻性研究的實際操作性較差且需很長時間，因此較難開展。本研究將為ANA陰性患者病例的相關研究與治療提供線索。

綜上所述，ANA陰性SLE患者在血液系統、肝功能、腎功能和免疫學等方面均有別于ANA陽性患者，但兩組的臨床癥狀差別不明顯，故我們推測ANA陰性的SLE患者可能是SLE的一類亞型，其屬于健康人群和典型的ANA陽性SLE患者之間的一種過渡類型。通過上述分析能更加深入地認識SLE的實驗室檢查特點和臨床特征，進一步做到早期診斷、早期給予具有針對性臨床治療，阻止病情進一步發展，提高疾病的緩解率和治愈率，從而改善患者的轉歸和預后。

[1] Lawson EF,Hersh AO,Trupin L,etal.Educational and vocational outcomes of adults with childhood-and adult-onset systemic lupus erythematosus:nine years of followup[J].Arthritis Care & Research,2014,66(5):717-724.

[2] Manger K,Repp R,Jansen M,etal.Fcgamma receptor IIa,IIIa,and IIIb polymorphisms in German patients with systemic lupus erythematosus:association with clinical symptoms[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2002,61(9):786-792.

[3] 樹葉,謝紅付,陳翔,等.ANA陰性的系統性紅斑狼瘡55例臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2004,14(20):87-89.

[4] 顧有守.有關系統性紅斑狼瘡診療中的若干問題[J].嶺南皮膚性病科雜志,2008,15(1):1-5，61.

[5] 王曉非,趙海燕.兒童系統性紅斑狼瘡實驗室檢查解析[J].中國實用兒科雜志，2012，27(9):653-656.

[6] 高志芬,陳曉玲.ANA陰性的SLE的實驗室檢查[J].國際檢驗醫學雜志，2010,31(9):946-947.

[7] Bahon-Riedinger I.Auto-antibodies to anti-ENA SSA/RO (52 and 60 kDa):an auto-immunity laboratory’s experience[J].La Revue de Medecine Interne,2004,25(6):421-428.

[8] Bortoluzzi A,Furini F,Campanaro Fetal.Application of SLICC classification criteria in undifferentiated connective tissue disease and evolution in systemic lupus erythematosus:analysis of a large monocentric cohort with a long-term follow-up[J].Lupus,2017,26(6):616-622.

[9] Broder A,Mowrey WB,Izmirly P,etal.Validation of Systemic Lupus Erythematosus diagnosis as the primary cause of renal failure in the United States Renal Data Systems[J].Arthritis Care & Research,2017,69(4):599-604.

[10] 武永康,王蘭蘭,唐江濤,等.抗核抗體不同檢測方法的對比分析[J].中華風濕病學雜志,2006,10(10):610-614.

[11] 蔣明.系統性紅斑狼瘡診斷治療的最新進展[J].中國實用內科雜志，2000,20(1):55-57.

[12] 劉青,周俊娥,張建中.紅斑狼瘡亞型及其治療[Z].中國全科醫學,2004,7(12):881-883.

[13] Bhattoa HP,Bettembuk P,Balogh A,etal.The effect of 1-year transdermal estrogen replacement therapy on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in osteopenic postmenopausal systemic lupus erythematosus patients:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Osteoporosis International,2004,15(5):396-404.

[14] Buyon JP,Petri MA,Kim MY,etal.The effect of combined estrogen and progesterone hormone replacement therapy on disease activity in systemic lupus erythematosus:a randomized trial[J].Annals of Internal Medicine,2005,142(12 Pt 1):953-962.

[15] Signori Baracat AL,Ribeiro-Alves MA,Alves-Filho G,etal.Systemic lupus erythematosus after renal transplantation:is complement a good marker for graft survival?[J].Transplantation Proceedings,2008,40(3):746-748.

[16] Boodhoo KD,Liu S,Zuo X.Impact of sex disparities on the clinical manifestations in patients with systemic lupus erythematosus:A systematic review and meta-analysis[J].Medicine,2016,95(29):e4272.

[17] Araneo BA,Dowell T,Diegel M,etal.Dihydrotestosterone exerts a depressive influence on the production of interleukin-4 (IL-4),IL-5,and gamma-interferon,but not IL-2 by activated murine T cells[J].Blood,1991,78(3):688-699.

[18] 陳嘉林,黃曉明,曾學軍,等.系統性紅斑狼瘡患者血液學異常的特點及其臨床意義[J].中華醫學雜志，2007,87(19):1330-1333.

[19] Qin B,Ma N,Tang Q,etal.Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and platelet to lymphocyte ratio (PLR) were useful markers in assessment of inflammatory response and disease activity in SLE patients[J].Modern Rheumatology,2016,26(3):372-376.

[20] 程玉萍,李麗.檢測抗核抗體譜在系統性紅斑狼瘡診治中的意義[J].解放軍醫藥雜志， 2013,25(1):63-66.

[21] Oh MY,Lee H,Kim JS,etal.Cystatin C,a novel indicator of renal function,reflects severity of cerebral microbleeds[J].BMC neurology,2014,12(14):127.

[22] Bonelli M,Goschl L,Bluml S,etal.CD4(+)CD25(-)Foxp3(+) T cells:a marker for lupus nephritis?[J].Arthritis Research & Therapy,2014,16(2):R104.

[23] Miyawaki S,Nishiyama S,Aita T,etal.The effect of methotrexate on improving serological abnormalities of patients with systemic lupus erythematosus[J].Modern Rheumatology,2013,23(4):659-666.

[24] 胡大雁,鄧丹琪,張佩蓮,等.SLE患者血清C_3、C_4及免疫球蛋白水平與疾病活動性的關系[J].皮膚病與性病，2009,31(1):8-10.

[25] 石莉萍,張利方,秦瀅,等.免疫球蛋白、補體及胱抑素C對系統性紅斑狼瘡病程監測的臨床價值[J].國際檢驗醫學雜志，2014,35(7):901-902.

[26] Clowse ME,Magder LS,Petri M.The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus[J].The Journal of Rheumatology，2011,38(6):1012-1016.

[27] 李廣科,袁耀,熊亞煒.系統性紅斑狼瘡首發臨床癥狀分析[J].中國實用醫藥，2016，11(25):44-45.

[28] 肖嫦娟,饒慧,徐湘玉,等.系統性紅斑狼瘡中ANA陰性及陽性患者臨床特征比較[J].大家健康(學術版),2013,7(10):44-45.

[29] 翟秀偉,武永康,陳艷芝.系統性紅斑狼瘡(SLE)患者抗核抗體轉陰1例及文獻復習[J].醫藥前沿，2016,6(36):353-354.

Analysisoflaboratorytestsandclinicalfeatureofsystemiclupuserythematosuspatientswithnegativeantinuclearantibody

HE Yao1,MENG Yan-ming1,SONG Jian1,YAN Bing2,WU Yong-kang1

(1.DepartmentofLaboratoryMedicine;2.DepartmentofRheumatology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：To investigate the laboratory tests and clinical features of the antinuclear antibody (ANA)-negative systemic lupus erythematosus (SLE) patients.MethodsTo summarize the 39324 cases of SLE patients in the West China Hospital of Sichuan University in recent five years,we selected ANA negative and ANA positive 200 respectively SLE patients groups and analysed the laboratory tests and clinical features of them.ResultsAmong the 39 324 cases,2.08% were ANA negative SLE patients.The proportion of male and female patients in ANA negative SLE group was 1∶4.6,while in ANA positive SLE group male to female ratio was 1∶14.0,so the difference was significant(P<0.05).Lots of laboratory tests of hematology,hepatic function,renal function,electrolyte and immune function in ANA negative SLE patients had significant difference with the ANA positive ones(P<0.05),but the differences of the clinical features between two groups were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe proportion of male gender in ANA negative group is much higher than ANA positive group,the laboratory tests in ANA negative group are closer to the normal value than ANA positive group,and there were no characteristic symptoms observed in ANA negative SLE groups.The ANA negative SLE might represent an important intermediate between healthy people and typical ANA positive SLE cases.

Systemic lupus erythematosus;Antinuclear antibody;Laboratory tests;Clinical feature

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.023

四川省科技廳項目(2016JY0035)

2017-02-20

何瑤(1993-)，女。E-mail:909147063@qq.com

武永康，E-mail:vipwyk@163.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.048.html

1005-3697(2017)05-0728-06

R593.241

A

(學術編輯謝傳美)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn