CT引導下肺穿刺活檢診斷肺部局灶性磨玻璃密度結節失敗因素分析

嚴高武，楊國慶，付泉水，陳洪，曾浩，范曉萍，胡納，沈小程，徐曉雪，楊漢豐，杜勇

(1.遂寧市中心醫院放射科，四川 遂寧 629000；2.川北醫學院附屬醫院放射科,四川 南充 637000)

CT引導下肺穿刺活檢診斷肺部局灶性磨玻璃密度結節失敗因素分析

嚴高武1，楊國慶1，付泉水1，陳洪1，曾浩1，范曉萍1，胡納1，沈小程1，徐曉雪2，楊漢豐2，杜勇2

(1.遂寧市中心醫院放射科，四川 遂寧 629000；2.川北醫學院附屬醫院放射科,四川 南充 637000)

目的分析CT引導下肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)診斷肺部局灶性磨玻璃密度結節(focal ground-glass nodule,fGGN)失敗及引起并發癥的影響因素。方法回顧性分析80例CT引導下PTNB診斷fGGN的相關資料，記錄其診斷失敗(取材不成功、假陽性及假陰性)的病例、并發癥發生情況并分析其影響因素。結果診斷失敗病例均為假陰性(n=9)，12例發生氣胸，16例發生少量出血。多因素Logistic回歸分析顯示：病變大小≤10 mm、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm為診斷失敗的獨立危險因素；病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm、穿過胸膜的次數>2次、沿針道存在肺氣腫為氣胸發生的獨立危險因素；病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm為出血發生的獨立危險因素。結論CT引導下PTNB可作為fGGN重要的臨床診斷方法之一，但需警惕診斷失敗、并發癥及其影響因素。

肺；活組織檢查；局灶性磨玻璃密度結節；體層攝影術；X 線計算機

按照相關指南的定義，肺部局灶性磨玻璃密度結節(focal ground-glass nodule，fGGN)是指“CT上邊界清楚、呈圓形或類圓形、結節狀的局限性肺內密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影[1-2]”。有文獻報道CT引導下經皮肺穿刺活(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)對fGGN的診斷具有較高的診斷價值[3-4]，但其臨床運用尚待進一步評價。本研究采用Logistic回歸分析的方法探討CT引導下PTNB診斷fGGN的失敗病例、并發癥及其影響因素，為其臨床運用進一步提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2015年12月于川北醫學院附屬醫院行CT引導下PTNB診斷肺部fGGN的完整資料，共計納入男性47例，女性33例，年齡32～85歲，平均(63.24±22.56)歲。臨床表現以無明顯臨床癥狀以及咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等胸部癥狀為主。

1.2儀器與方法

患者于術前1 d完成出凝血功能、血常規等相關檢查；器械準備包括活檢針、活檢槍、穿刺手術包、2%利多卡因、止血藥物以及含福爾馬林溶液的盛物瓶等；經手背部靜脈建立靜脈通道，告知病情及注意事項，并簽署知情同意書；常規胸部CT平掃及增強檢查，了解病變內部及與周圍組織結構的關系；所有穿刺均在Toshiba Xvision CT掃描儀引導下完成，患者取舒適體位(仰臥、俯臥或側臥)；掃描參數為：>2 cm病灶，層厚、層距均2 mm，<2 cm病灶，層厚、層距均為1 mm；激光定位，于既定的穿刺層面體表放置自制的柵狀金屬條定位標尺(由不透X線的細鐵絲制作而成，間距均為1 cm)；選取穿刺點，設計進針角度及深度；常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻；引入穿刺針，按既定角度及深度將穿刺針推送至病變邊緣；重復CT掃描，觀察穿刺針與病變的關系，如穿刺針位于病變內部，可不同方向取材1～3次，如穿刺針不在病變內部，可適當調整至穿刺針位于病變內部；術中觀察套管針內出血情況，必要時注入適量止血藥物進行止血；取材成功后將組織條小心移入含福爾馬林溶液的盛物瓶中，送病理科檢查，必要時免疫組織化學檢查；術畢取針，復查胸部CT觀察有無并發癥；術后告知患者注意事項，并臥床休息4 h；觀察有無遲發性并發癥，必要時予以處理[3-4]。

1.3統計學分析

將CT引導下肺穿刺活檢的穿刺結果與手術后病理結果或臨床隨訪結果(不少于1年)對比，資料收集與整理參照相關文獻[3-4]。將活檢診斷結果分為診斷成功組與診斷失敗組，診斷成功組定義為成功取材并獲得病理結果，診斷失敗組定義為取材未成功或未獲得病理結果者；診斷成功組與診斷失敗組的比較，選擇χ2或Fisher’s 確切概率檢驗；單因素分析P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析(進入法)；采用上述同樣的方法分析CT引導下PTNB的并發癥及其影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1病理結果

80例fGGN均經1～2次穿刺成功取材，成功率為100%；80例fGGN共包括65例惡性病變以及15例良性病變；診斷正確71例，假陰性9例；CT引導下肺穿刺活檢診斷肺部fGGN的準確性、敏感性以及特異性分別為86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)。病理結果見表1。

2.2診斷失敗的危險因素

診斷失敗組均為假陰性病例(n=9)，其中6例手術后病理證實為支氣管肺泡癌，余下3例手術后病理證實為肺腺癌。單因素分析顯示診斷失敗的影響因素包括病變大小(P=0.003)、GGO成分的百分比(P=0.037)以及穿刺針道的距離(P=0.023)。多因素Logistic回歸分析顯示病變大小≤10 mm(OR=3.627，95% CI為1.316～7.281，P=0.041)、GGO百分比>90%(OR=2.824，95% CI 為1.162～6.415，P=0.026)以及針道距離>9 cm(OR=3.262，95% CI為1.236～6.849，P=0.037)為獨立危險因素。診斷失敗組的單因素分析見表2。

2.3并發癥及其影響因素

80例穿刺中12例發生氣胸，其中5例患者因呼吸困難行胸腔置管排氣，其余7例均經保守治療后氣胸消失；16例發生少量出血，多為沿針道出血；未見咯血、空氣栓塞、針道種植轉移、心腦血管意外等其他并發癥。

單因素分析示并發氣胸的影響因素包括病變大小(P=0.031)、病變部位(P=0.018)、GGO百分比(P=0.018)、針道距離(P=0.010)、穿過胸膜的次數(P=0.004)以及肺氣腫(P=0.042)。多因素Logistic回歸分析提示病變大小≤10 mm(O=3.463，95% CI為 1.252～6.436，P=0.026)、病變位于下葉(OR=3.209，95% CI為1.372～7.159，P=0.017)、GGO百分比>90%(OR=2.641，95% CI為1.107-6.129，P=0.032)、針道距離>9 cm(OR=2.841，95% CI為1.173-6.162，P=0.038)、穿過胸膜的次數>2次(OR=4.627，95% CI 為2.106～7.492，P=0.022)以及沿針道存在肺氣腫(OR=4.739，95% CI為2.507～7.439，P=0.015)均為氣胸發生的獨立危險因素。

單因素分析顯示并發出血的影響因素包括病變大小(P=0.009)、病變部位(P=0.024)、GGO百分比(P=0.005)、針道距離(P=0.012)、取材次數(P=0.003)以及穿過胸膜的次數(P=0.002)。多因素Logistic回歸分析提示病變大小≤10 mm(OR=4.104，95% CI 為2.417～7.213，P=0.018)、病變位于下葉(OR=2.727，95% CI 為1.579～6.815，P=0.028)、GGO百分比>90%(OR=3.485，95% CI為1.328～7.493，P=0.041)以及針道距離>9 cm(OR=4.126，95% CI為2.192～7.526，P=0.023)為出血發生的獨立危險因素。氣胸及出血的單因素分析見表3。

表1 80例fGGN患者病理結果

表2 單因素分析診斷失敗的影響因素(例)

表3 單因素分析氣胸及出血的影響因素

3 討論

3.1肺部fGGN鑒別診斷的臨床意義

肺部fGGN是一種非特異性的胸部CT表現，許多良惡性病變均可表現為fGGN[3-6]。良性病變如肺部炎癥、出血、感染、不典型腺瘤樣增生；惡性病變如肺泡癌、肺腺癌、轉移性腫瘤等均可表現為肺部fGGN[3-6]。病變的良惡性本質不同，其臨床管理方式不同。何慧等[6]認為部分實性fGGO應高度懷疑惡性，可行穿刺活檢或手術切除；純GGO不伴其他征象(如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，可隨訪觀察；純GGO伴其他征象(如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，常提示惡性，可行胸腔鏡下肺葉、肺段切除術；隨訪過程中fGGO逐漸增大或密度增高，往往提示惡性，可行穿刺活檢或手術切除。因此，對肺部fGGO良惡性本質的鑒別診斷具有十分重要的臨床意義。

3.2 CT引導下肺穿刺活檢對fGGO的診斷價值

本研究回顧本院CT引導下肺穿刺活檢診斷fGGO的相關資料，研究提示：CT引導下肺穿刺活檢診斷fGGO的敏感性、特異性以及準確性分別為86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)，與目前國內外的相關報道結果一致[3-4,7-9]。Lu等[8]報道CT引導下肺穿刺活檢診斷fGGO的準確性約為93%，且病變的間質浸潤率與GGO成分的百分比呈反比，GGO成分的百分比越高，實性成分的比例越低，從而間質浸潤的可能性越低。雖然CT引導下肺穿刺活檢診斷fGGO具有較高的敏感性、特異性及準確性，但也純在假陽性或假陰性的情況(診斷失敗)。本研究中包括9例假陰性病例，多因素Logistic回歸分析顯示病變大小≤10 mm、GGO百分比>90%以及針道距離>9 cm為診斷失敗的獨立危險因素。因此，在今后的臨床工作中應對上述危險因素提高警惕。

3.3 CT引導下肺穿刺活檢的適應癥與禁忌癥

CT引導下肺穿刺活檢是一項準確率高、并發癥可接受的臨床診斷技術[10-11]，但亦有其適應癥與禁忌癥。其適應癥主要包括：(1)肺部孤立性結節、多發結節，性質未明，需獲取病變組織，明確其是否為肺部原發腫瘤、轉移性腫瘤，或者炎性結節；(2)已知為肺部惡性病變，需獲取病變組織做組織學分析，為放療、化療以及手術治療等提供病理依據；(3)肺部實變、慢性間質性改變以及浸潤性改變等。其禁忌癥主要包括：(1)難以糾正的凝血功能障礙者；(2)重度肺氣腫、肺心病、肺動脈高壓；(3)無安全的穿刺路徑；(4)血管性病變；(5)肺包蟲病；(6)難以配合或承受手術等。

3.4 CT引導下肺穿刺活檢的并發癥

CT引導下肺穿刺活檢的并發癥以氣胸、出血或咯血最為常見[3-4]。本研究中，氣胸發生率約為15%(12/80)，出血發生率約為20%(16/80)，未見其他并發癥發生。唐孝華等[12]報道CT引導下細針引導技術及同軸技術在肺腫塊穿刺活檢中的氣胸發生率約為8.3%，出血發生率約為6.7%；李亞丹等[13]報道全自動活檢槍在CT引導下肺亞厘米結節穿刺活檢中應用中的氣胸發生率約為17.9%，出血發生率約為30.8%。本研究的并發癥的發生率在可接受的范圍之內，與文獻報道相似，差異可能為樣本(肺部基礎疾病，樣本含量等)、病變(不同大小、成分等)以及穿刺技術(手術者經驗、活檢針類型等)等因素所致。

3.5 CT引導下肺穿刺活檢并發癥的影響因素

不同研究對氣胸和出血的影響因素報道不一。許澤兵等[11]報道年齡、穿刺時間、穿刺次數以及穿刺深度是影響CT引導下肺穿刺活檢并發癥發生率的主要因素；Nour-Eldin等[14]報道CT引導下肺穿刺活檢并發氣胸的危險因素為肺氣腫、經過葉間裂、小病變、基底段及中段病變以及較長針道距離。本研究表明，病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%、針道距離>9 cm、穿過胸膜的次數>2次以及沿針道存在肺氣腫均為氣胸發生的獨立危險因素。病變大小≤10 mm、病變位于下葉、GGO百分比>90%以及針道距離>9 cm為出血發生的獨立危險因素。因此，術前需綜合考慮各種因素才能將并發癥的發生率降至最低。

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FailurefactoranalysisofCTguidedPTNBforfGGNindiagnosis

YAN Gao-wu1,YANG Guo-qing1,FU Quan-shui1,CHEN Hong1,ZENG Hao1,FAN Xiao-ping1，HU Na1,SHEN Xiao-cheng1,XU Xiao-xue2,YANG Han-feng2,DU Yong2

(DepartmentofRadiology,1.SuiningCentralHospital,Suining629000;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the diagnosis failure,complications and influencing factors of CT-guided percutaneous lung biopsy (PTNB) for focal ground-glass nodule (fGGN) in the lung.Methods80 subjects with fGGN were retrospectively investigated for diagnosis failure cases(defined as nondiagnostic,false positive,and false negative results),complications and influencing factors.ResultsThere were 9 false negative results identified as diagnostic failure cases,with 12 subjects each had a pneumothorax,and mild bleeding occurred in 16 subjects.Multivariate logistic regression analysis revealed that lesion size ≤10 mm,GGO percentage >90% and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for failure diagnosis.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,needle distance >9 cm,pleural passages >2 times and emphysema along the needle pathway were significant independent risk factors for emphysema pneumothorax.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for hemorrhage.ConclusionCT-guided PTNB can be used as an important clinical diagnostic method for fGGN,but it should be alert to diagnosis failure,complications and its influencing factors.

Lung;Biopsy;Ground-glass nodule;Tomography;X-ray computed

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.010

國家自然科學基金(81141067)；遂寧市中心醫院科研項目(2016S05)

2016-08-20

嚴高武(1988-)，男，碩士，住院醫師。E-mail:yangaowu1989@163.com

楊國慶，E-mail:505254007@qq.com

時間： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.022.html

1005-3697(2017)05-0684-04

R657.4

A

(學術編輯董國禮)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn