中華醫學會胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017)解讀

劉遠赫 孫備 陳華

·專家筆談·

中華醫學會胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017)解讀

劉遠赫 孫備 陳華

胰腺； 術后并發癥； 專家共識

隨著胰腺外科的不斷進展及對術后并發癥新的認識，既往的專家共識已不能滿足現在的臨床需求。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組推出了胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017)版(以下簡稱2017版)，新的專家共識在2010年胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(以下簡稱2010版)的基礎上，通過大量的臨床實踐，并參考國際2016最新版專家共識，更加詳盡地闡述胰腺術后并發癥。

一、胰瘺

1.定義和診斷：胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，內有源自胰腺富含酶類的液體。對于胰瘺的診斷，2017版不再強調引流液量，而是強調臨床相關性，術后≥3天任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，同時必須有相應的臨床表現方可診斷為胰瘺。

2.分級：2017版對胰瘺的分級做了較大變動，刪除了A級胰瘺。有研究表明，A級胰瘺與沒有胰瘺不存在明顯的預后差異[1-2]。新增生化漏概念，且認為生化漏雖然引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，但并非胰瘺。

3.預后因素及預防：2017版更加強調胰瘺的預防，2017版結合我國實際推出了胰瘺預后因素評分。根據評分系統，對于胰腺質地軟、除胰腺癌或慢性炎以外的其他疾病、胰管直徑細和術中出血量多的高危患者，可進行預防性治療。術前改善患者營養狀況、糾正貧血和低蛋白血癥依然是預防胰瘺的重要手段，但2017版刪除了術前減黃的方法。研究表明，術前減黃不能減少胰瘺的發生率[3]。

4.治療：以通暢引流、控制感染、營養支持和使用生長抑素及其類似物為主的非手術治療依然是胰瘺的首選治療方法，非手術治療無效時應考慮手術治療。2017版更加注重胰瘺轉歸的動態過程，根據胰瘺發生的不同階段采取相應的治療措施。2017版推薦根據全身及局部情況行胰腺外引流術或充分腹腔引流，胰腸再吻合或挽救性胰胃吻合，殘胰切除術等。

二、膽瘺

2017版在膽瘺的定義、臨床表現和診斷上未做較大改動，對于膽瘺的治療和預防有所改動，更加強調預防的重要性。

1.治療：2017版新增膽瘺的常規治療，認為在抗感染、營養支持、維持水、電解質和酸堿平衡的基礎上，通過有效引流，部分膽瘺可自愈。而對于引流不暢者，應用一種或多種微創技術聯合的方法來重新建立有效腹腔引流。若保守治療無效，只能選擇外科手術來清洗膽汁，建立引流，修補漏口以緩解病情。

2.預防：2017版新增了與膽瘺相關的高危因素，包括男性、肥胖、膽管直徑≤5 mm、肝硬化、低蛋白血癥、貧血、高血糖、高血壓等。膽瘺與胰瘺互為因果關系，應積極處理。有研究表明，膽瘺合并胰瘺的發生率高達34.8%，控制胰瘺可有效降低膽瘺的發生率[4]。膽瘺以膽腸吻合口漏最常見，故確切黏膜對黏膜的膽腸吻合術、確保膽管斷端的良好的血供、合適的縫合針距、避免吻合口張力、T管留置、縫線改進、有效引流管放置等外科操作均可降低膽瘺發生。

三、乳糜瘺

乳糜瘺是2017版新增章節，近年來乳糜瘺逐漸被重視，發生率約為1.0%～11.0%。在國際胰腺病研究組(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)近期發表的胰腺術后乳糜瘺定義及分級共識的基礎上，結合我國實際，對胰腺術后乳糜瘺的診治達成共識[5]。

1.定義：術后≥3天從引流管、引流管口或傷口引出乳糜樣液體，無論引流液量的大小，只要三酰甘油濃度>1100 mg/L(1.2 mmol/L)即可診斷為乳糜瘺。

2.分級：根據臨床表現、治療策略和住院時間將乳糜瘺分為3級，根據不同的分級給予不同的治療方案。見表1。

表1 乳糜瘺分級

3.預防：主要從三個方面進行預防。術前：明確乳糜瘺的高危人群(女性、腫瘤侵犯后腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、接受新輔助治療等)，針對高危人群應做好預防性治療。術中：有研究表明，腫瘤大小，病理類型，切除方式，淋巴結清掃范圍和血管重建可影響術后乳糜瘺的發生率[6]。2017版共識認為手術切除范圍及手術操作與乳糜瘺關系密切，建議應參照2015年ISPGPS提出的標準進行淋巴結清掃，不可盲目擴大淋巴結清掃范圍[7]。術后：全腸外營養可以有效減少乳糜瘺的發生風險，但早期經口進食更有利于患者整體恢復。有研究表明，門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成可能增加乳糜瘺的發生率[8]。2017版指出合理抗凝可以降低乳糜瘺發生風險。

4.治療：不同于胰瘺和腹腔感染，乳糜瘺不會造成菌血癥或其他致死性并發癥，而多數只增加患者住院時間。有研究表明，通過有效的保守治療，患者的平均住院時間為14天[9]。飲食控制為主要的非手術治療方式，但弊大于利。生長抑素及介入治療可用于治療乳糜瘺，但缺少有力證據證明[10-11]。

四、術后出血

術后出血依然是胰腺術后最嚴重的并發癥之一，病死率高。2017版對術后出血改動不大。2017版強調，術后出血的嚴重程度是動態變化的，對于早期輕度出血或前哨出血，應密切關注病情及生命體征變化，迅速完善輔助檢查并給予針對性治療。研究表明，前哨出血與術后出血密切相關，及時發現前哨出血并予以處理可有效降低術后出血的風險[12]。

五、腹腔感染

腹腔感染是胰腺術后較為嚴重的并發癥，病死率較高，2017版對腹腔感染的定義與診斷未做改動，在治療方面闡述的更加具體，并新增風險評估和微生物評估內容。

1.風險評估：2017版認為，醫生應從患者的年齡、生理狀況和疾病情況進行綜合評估。從初始干預滯后(>24小時)，急性生理與慢性健康評分Ⅱ≥10分，膿毒癥或感染性休克，高齡，合并嚴重的基礎疾病，營養狀況差，惡性腫瘤，彌漫性腹膜炎，感染源無法控制，耐藥致病菌感染方面進行風險評估。存在兩項以上預后因素的患者應列為危重，容易出現治療失敗甚至死亡。

2.微生物學評估：對于引流液、感染組織或血液的多次采樣進行細菌培養提高治病菌的檢出率，以便進行以藥敏試驗為指導的抗菌治療。

3.外科治療：2017版強調針對感染的早期治療，在感染確診的24小時內盡快外科干預。首選超聲或CT引導下經皮穿刺置管引流。若引流不佳，可選擇開腹手術外引流或造口治療。若患者全身情況較差，不能耐受手術，應爭取小創傷治療，并加強抗菌藥物及液體支持治療，待患者情況穩定后再行手術。

4.非手術治療：2017版認為感染的非手術治療應動態的進行干預，且強調發現后早期治療(圖1)。以往的觀點認為應有確鑿的細菌培養證據后方可應用抗菌藥物，而近期研究發現，感染確診后早期經驗性應用抗菌藥物可以有效控制感染的進展[13-15]。

圖1 腹腔感染非手術治療流程圖

六、術后胃排空延遲

術后胃排空延遲的定義與診斷2017版未做改動，在術后胃排空的分級中，將C級胃排空延遲修改為術后置管>14天，或術后14天(原7天)拔管后需再次置管，術后21天不能進食固體食物，伴嘔吐，需應用促胃腸動力藥物。2017版新增了術后胃排空延遲的預防內容，關于影響胃排空延遲的因素，尚缺乏有力的證據。目前認為，減少胃腸吻合口張力可有效預防胃排空延遲，結腸前胃腸吻合，畢Ⅱ式吻合，長的胃腸吻合口術后胃排空延遲的發生率更低。

七、遠期并發癥

遠期并發癥是2017版新增章節，隨著國內外學者對胰腺疾病研究的日益深入，遠期生存質量是評估胰腺術后，尤其胰腺良性病變術后的重要指標。2017版認為，遠期并發癥與手術方式關系密切：(1)膽腸吻合術：膽腸吻合口狹窄、膽管結石、膽管炎、肝膿腫；(2)胃部分切除及胃腸吻合術：營養不良、吻合口潰瘍消化道出血、傾倒綜合征；(3)胰腺切除及胰腸吻合術：胰腺內分泌和外分泌功能不全、胰腸吻合口狹窄、慢性胰腺炎、胰管結石；(4)保留脾臟的胰體尾切除術：脾缺血、脾梗死、脾膿腫及胃底靜脈曲張。經驗豐富的外科醫生及熟練的操作是預防術后遠期并發癥的關鍵。

八、Clavien-Dindo分級在胰腺術后并發癥中的應用

目前，Clavein-Dindo分級系統已經成為較好的定義術后并發癥、嚴重程度的體系[16]。在胰腺術后并發癥的預防及治療中，Clavien-Dindo系統不能完全取代其他評估系統，主要可以根據患者具體并發癥的分級系統做出早期診斷及預防。見表2。

表2 Clavien-Dindo分級系統在胰腺手術中的應用

綜上所述，2017版對于胰瘺的分級做出較大改動，且新增乳糜瘺、遠期并發癥及Clavien-Dindo分級在胰腺術后并發癥中的應用，在各個章節中對于胰腺術后并發癥的診治闡述更加詳盡，且強調臨床轉歸的動態過程。相比于2010版，2017版更加注重并發癥的預防，且在治療方面注重并發癥的早期發現、早期治療，避免病情加重。

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2017-08-20)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.001

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