全腹腔鏡全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合消化道重建的臨床應用

羅建飛 閆瑞承 赫杰 胡煒焰

全腹腔鏡全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合消化道重建的臨床應用

羅建飛 閆瑞承 赫杰 胡煒焰

目的探討全腹腔鏡全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合進行消化道重建手術方式的臨床應用。方法中上部胃癌患者15例，均行全腹腔鏡下全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合術，觀察患者術后排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目和手術后相關早期并發癥等。結果15例患者均完成全腹腔鏡下全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合，手術時間(272±22.5)分鐘，消化道重建時間(47.0±14.6)分鐘，出血量(63.0±20.4)ml?；颊咝g后排氣時間(2.9±0.6)天，術后住院時間(9.1±1.5)天，淋巴結清掃數目(27.6±6.3)枚，無手術相關早期并發癥。結論全腹腔鏡下采用全胃癌根治術后食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合的消化道重建方式安全，操作簡便，術后恢復快，符合腫瘤手術無瘤原則。

胃癌; 全腹腔鏡全胃切除術； 食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合

全腹腔鏡全胃根治性切除術(TLTG)的開展程度較遠端胃癌根治術低，主要是全胃切除后的消化道重建更加復雜。但是完全腹腔鏡胃癌根治術在全腹腔鏡下行消化道重建，操作視野清楚，切口更小，出血更少，患者恢復更快，即使對于病灶大、腫瘤侵犯位置較高及肥胖患者同樣適用，當然對手術技術要求更高。我們對15例全腹腔鏡全胃癌根治術后患者采用食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合，探討該吻合技術在TLTG的安全性及其近期療效。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2016年9月，我院胃腸外科共行全腹腔鏡全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合15例，其中男性9例，女性6例，平均年齡(53.7±9.2)歲?；颊呷朐汉笮形哥R及超聲胃鏡檢查，病理活檢為胃腺癌。均行腹部及胸部CT平掃及增強掃描，排除遠處轉移及周圍臟器浸潤，胃鏡及CT檢查確認病變位于胃的中上部，即腫瘤位于胃體和胃底。所有患者行消化道碘水造影，排除有食管下端侵犯。

二、方法

所有患者采用氣管插管靜脈和吸入復合全身麻醉，患者取平臥分腿位，常規采用五孔法置入套管(Trocar)，氣腹壓力維持在12 mmHg 。進入腹腔先探查盆腔，后探查腹腔，包括肝臟、網膜、腹膜、小腸、結腸，確認無遠處轉移，所有患者無胰腺及胃周圍臟器侵犯。根據胃癌診療規范行腹腔鏡全胃癌根治術，包括脾門淋巴結清掃(D2淋巴結清掃)。全腹腔鏡全胃癌根治術消化道重建過程：首先在食管下端和胃連接處用絲線結扎，在結扎線上方食管右側用電刀戳一小孔，距離Treitz 韌帶30 cm 提起空腸，在空腸對系膜緣用電刀戳一小孔，將該段空腸提至食管右側，注意小腸系膜從左到右的方向，用美國強生腔鏡下直線切合吻合器(Power 60 mm，藍色)行食管右端和近端空腸側側吻合(圖1)，用直線切合吻合器(Power 60 mm，藍色)關閉共同開口(圖2)，完成吻合(圖3)。以直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)切除近端約2 cm空腸和閉合食管空腸吻合共同開口處殘留部分食管組織(圖4)，距食管空腸吻合口約40cm 處遠端空腸及近端空腸系膜對側分別戳一小孔，并置入直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)，行空腸Y袢側側吻合，退出直線切割吻合器后觀察吻合口無活動性出血，以直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)閉合共同開口(圖5)，完成小腸側側吻合。關閉系膜裂孔，上腹部十二指腸殘端放置引流管管一根自右側腹壁引出固定。

圖1用直線切割吻合器行食管右端和近端空腸側側吻合。圖2用直線切割吻合器關閉共同開口，完成吻合。圖3食管右端和近端空腸側側吻合后吻合口情況。圖4以直線切割閉合器切除近端約2 cm空腸和閉合食管空腸吻合共同開口處殘留部分食管組織。圖5完成Y袢小腸側側吻合。

記錄患者術中情況及術后恢復情況，包括手術時間、消化道重建時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后通氣時間及術后住院時間等。記錄是否有吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺、胃排空障礙，是否有腹腔出血、感染、肺部感染、切口感染。術后隨訪1個月，了解有無進食困難，食管反流癥狀，上腹部疼痛的情況。

結 果

15例患者均完成全腹腔鏡全胃癌根治術食管右側近端空腸Roux-en-Y 吻合，無中轉開腹，手術時間(272.0±22.5)分鐘，消化道重建時間(47.0±14.6)分鐘，出血量(63.0±20.4)ml。術后患者排氣時間為(2.9±0.6)天，術后住院時間為(9.1±1.5)天，淋巴結清掃數目(27.6±6.3)枚，無手術相關早期并發癥。術后病理分期Ⅰ期2例， Ⅱ期7例，Ⅲ期6例。15 例患者均未發生手術相關并發癥。術后隨訪1個月，2例患者出現輕微反流癥狀，未作任何處理后均自行緩解。1例反流性食管炎患者，給予口服胃腸動力藥和黏膜保護劑后緩解，其余患者胃腸功能均恢復正常，無上腹部疼痛等癥狀。

討 論

腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建有兩種方式，即腹腔鏡輔助的胃癌根治術和全腹腔鏡胃癌根治術，前者為完成腫瘤切除和淋巴結清掃后，腹部行小切口進行消化道重建，后者為在腹腔鏡下行消化道重建，手術結束后微小切口取出標本。全腹腔鏡全胃切除術有兩大難點，即脾門淋巴結清掃和消化道重建，消化道重建大多采用小切口輔助食管空腸Roux-en-Y 吻合，與傳統開放手術重建方法相似，容易掌握，吻合時間短，費用和開放手術類似，但食管下端特殊位置，以及患者體形、腫瘤大小等情況制約，常常需要延長切口才能完成吻合。因此，越來越多的醫生探究消化道重建在腹腔鏡下完成，即全腹腔鏡下全胃癌根治手術。全腹腔鏡全胃癌根治術創傷小，恢復快。Song等[1]前瞻性多中心性研究發現，完全腹腔鏡胃癌根治術術中出血少，肛門排氣恢復快，術后進食早。行全腹腔鏡胃癌根治手術時，可做到離斷標本前對腫瘤的“零擠壓”，而且通過標本袋取出標本，可避免腫瘤直接接觸切口，理論上更符合無瘤操作原則[2]。

完全腹腔鏡全胃切除術消化道重建首選食管空腸Roux-en-Y 吻合，食管空腸吻合有很多方式，包括手工吻合、管形吻合和線形吻合。手工吻合操作復雜、耗時，現基本已被機械吻合所取代[3]。管形吻合是指在腹腔鏡下先行荷包縫合，再置入抵釘座，最后切斷食管的順序進行消化道重建[4]，但是這種吻合時，仍需要小切口輔助，腹腔的氣腹壓力難以維持，操作過程較為復雜。或者經口放入抵釘座進行吻合[5]，這種方法優點在于避免了腹腔鏡下荷包縫合，缺點是費用高，更重要的是操作不當導致食管黏膜損傷。線形吻合是通過直線切割閉合器行食管空腸側側吻合，然后用直線切割閉合器閉合或手工縫合關閉共同開口[6]，食管吻合處選擇在后壁、左側壁或右側壁，左側壁最常用。食管殘端的左側壁與空腸進行吻合時，充分了利用左側膈下的空間，更方便線形吻合器的置入與操作，便于吻合[7-8]，Inaba等[9]于2010年報道了一種名為“Overlap”的吻合方式，也是選擇食管左側，食管空腸吻合時不再將空腸折疊，保證在有限空間內能在較高位置切斷食管，減少了吻合口的張力。

全胃癌根治術后食管右側近端空腸吻合近年逐漸增多[10-11]，有學者稱之為自牽引后離斷食管空腸腔內吻合，吻合時先在食管胃結合處結扎，吻合時牽引結扎線，從而牽引食管，便于吻合。近期國內有作者把這種方式叫做π形吻合[12]，該作者認為首先是由韓國學者在全腹腔鏡下完成的[13]，其實該方法在國際上首先是由國內余佩武教授團隊應用于腹腔鏡下全胃切除后消化道吻合[14]，余教授在2008年就完成了14例全腹腔鏡全胃切除，術后恢復良好，但是最近幾年國內沒有開展這種吻合方式，究其原因可能和直線切割閉合器價格高有關。這種吻合方式技術要點包括食管下端游離，食管胃結合部或腫瘤上緣結扎食管，吻合空腸準備(吻合位置和系膜長短)，食管空腸線形吻合，關閉共同開口同時離斷食管和空腸。其適應證有：(1)胃體癌及非賁門部胃近端癌，賁門未受侵犯；(2)早期賁門癌；(3)局限性賁門癌腫瘤較小，食管安全切斷平面在膈肌食管裂孔以下者。這種吻合方式具有以下優點：在腹腔鏡直視下完成，視野清晰，操作簡單，不需要手工縫合或者荷包縫合，術中清楚確認吻合口情況，減少術后出現吻合口狹窄和出血。這是目前全胃切除消化道理想的吻合方式，但吻合時需保留較長的食管下端，因此不適用于食管切除線較高的患者。

本組患者無手術相關早期并發癥，術后隨訪1個月，近期效果好。我們手術過程中的體會如下：肝臟要懸吊，視野暴露才更加清楚，主刀和助手的配合，吻合過程才能更加流暢，盡量選擇胃體和胃底的腫瘤，如果是賁門腫瘤，需要將腹段食管沿縱隔向上游離，需要充分了解食管下端情況，以免腫瘤殘留。

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Thesurgicalmethodofrightsideofesophagus-jejunumRoux-en-Yanastomosisintotallylaparoscopictotalgastrectomy

LUOJianfei,YANRuicheng,HEJie,etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo study the surgical method of right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in totally laparoscopic total gastrectomy (TLTG).MethodsRetrospectively analyzed the surgical technique and postoperative recovery of 15 upper and middle gastric cancer patients who

right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG，including postoperative exhausting time, hospital stay after operation,the average number of dissected lymph nodes and surgery related complications.ResultRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG were completed successfully in all 15 patients.The operation time was(272±22.5)minutes, the anastomosis time was (47.0±14.6)minutes,the volume of bleeding was(63.0±20.4)ml, the postoperative exhausting time was(2.9±0.6)days,and hospital stay after operation was(9.1±1.5) days.The average number of dissected lymph nodes was 27.6±6.3.No surgery related complications happened.ConclusionRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG was safe and feasible,resume fast after the operation,conforming to principle of tumor-free technique, and was an ideal anastomosis method for TLTG.

gastric cancer; totally laparoscopic total gastrectomy; right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis

2017-02-11)

(本文編輯:楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.016

430060 武漢大學人民醫院胃腸外一科