不同劑量乙酰甲膽堿對以胸悶為主訴的不典型支氣管哮喘的診斷價值

吳媛媛，孫秀珍，劉 昀，李芳俠

(西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:doc-ly@sohu.com)

不同劑量乙酰甲膽堿對以胸悶為主訴的不典型支氣管哮喘的診斷價值

吳媛媛，孫秀珍*，劉 昀，李芳俠

(西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:doc-ly@sohu.com)

目的 探討不同劑量乙酰甲膽堿對以胸悶為主訴的不典型支氣管哮喘的診斷意義。 方法 選取2014-01～2015-12在呼吸內科門診以胸悶為主訴就診,行支氣管激發試驗陽性的74位患者為研究對象。根據激發試驗陽性所需乙酰甲膽堿的劑量,將研究對象分為4組:<0.25 mg組;0.25-<0.5 mg組;0.5-<1 mg組;1-<2.5 mg組。各組患者均按哮喘應用糖皮質激素吸入方案治療:信必可(布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg ∶4.5 μg,2次/d,持續4周)。分別于治療前和治療后1月,通過哮喘控制測試(asthma control test,ACT)和哮喘治療評估問卷(asthma therapy assessment questionnaire,ATAQ)對胸悶癥狀的控制進行評估。 結果 支氣管激發試驗陽性,且累積吸入乙酰甲膽堿量小于1 mg的3個組中,患者吸入信必可治療后,ACT評分與治療前相比較,明顯升高(P<0.05),ATAQ評分與治療前相比較,明顯降低(P<0.05);在乙酰甲膽堿量≥1 mg的組中,ACT評分和ATAQ評分與治療前相比較,差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 在支氣管激發試驗陽性,但所需乙酰甲膽堿量≥1 mg的患者中,按哮喘治療的效果差,提示患有哮喘的可能性比較小;不同劑量乙酰甲膽堿對以胸悶為主訴的不典型支氣管哮喘具有一定的診斷價值。

乙酰甲膽堿; 胸悶; 不典型哮喘; 診斷價值

哮喘是多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,其特點是氣道慢性炎癥、氣道可逆性阻塞和氣道高反應性[1]。根據反復發作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽等癥狀,結合呼吸相肺部干性啰音,對哮喘做出診斷不難。但是一些不典型哮喘,往往僅表現為咳嗽或胸悶,被稱為咳嗽變異性哮喘或胸悶變異性哮喘,需作支氣管激發試驗才能明確診斷[2，3]。氣道高反應性是哮喘的重要特征,所以支氣管激發試驗在支氣管哮喘診斷中具有重要價值,但激發試驗陽性提示存在氣道高反應性,所有引起氣道高反應性的因素,均會導致支氣管激發試驗結果陽性[4]。所以對于無明顯心肺疾病病史,且胸悶無其他伴隨癥狀的患者,可能被誤診為哮喘,后續的一些檢查和治療,不僅會加重患者精神和經濟上的負擔,還可能造成延誤病情,甚至危及生命的后果。因此本研究擬根據支氣管哮喘氣道高反應的特點,研究是否可以根據累積吸入乙酰甲膽堿量的不同為不典型哮喘提供一定的診斷思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014-01～2015-12在我科門診以胸悶為主訴就診,同時排除心臟、肺部感染等其他系統疾病引起胸悶癥狀的患者。入組患者肺部聽診無明顯干濕性啰音,行支氣管激發試驗陽性,平均年齡(37.10±11.32)歲,其中男35例,女39例。接受布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160 μg ∶4.5 μg，信必可)[布地奈德(160 μg/吸)和福莫特羅(4.5 μg/吸)]治療4周(1吸,2次/d)。

1.2 支氣管激發試驗

用CareFusion肺功能測定儀,以乙酰甲膽堿為激發藥物。①測試者準備:受試者取坐位,休息15 min,戴鼻夾、口含器,深呼吸數次后,緩慢深呼氣至殘氣容積。②藥物準備:用0.9%生理鹽水將乙酰甲膽堿稀釋為4 mg/ml和32 mg/ml兩種濃度。③操作過程:用藥前吸入0.9%生理鹽水,2 min后測定FEV1,以此作為對照值。隨后按照計算機提示,吸入不同濃度藥物,每一濃度吸入2 min。測定過程中,當FEV1較基礎值下降≥20%或當患者肺部聽診聞及干性啰音或胸悶癥狀明顯加重時停止用藥。④定性判斷:激發試驗陽性:吸入藥物劑量小于2.5 mg,且在檢測過程中雙肺出現干性啰音;或激發試驗后FEV1下降≥20%[5]。激發試驗陰性:如果吸入藥物累積總量≥2.5 mg時,患者無明顯癥狀或試驗后FEV1仍未達上述標準。根據吸入乙酰膽堿的量[計算方法是以吸入藥物的容積(ml)乘以該吸入藥物的濃度],將支氣管激發試驗陽性的患者分為4組:<0.25 mg組;0.25-<0.5 mg組;0.5-<1 mg組;1-<2.5 mg組。

1.3 哮喘癥狀控制評估

應用哮喘控制測試和哮喘治療評估問卷兩種方式評估哮喘患者的控制水平[5]。ACT:過去4周內,哮喘對日?；顒拥挠绊?哮喘發作的頻率,夜間哮喘發作、急救藥的使用頻率及患者對哮喘控制的自我評估等5個方面,每個問題為5分。滿分25分為完全控制,20-24分為良好控制,低于20分為未控制。ATAQ:過去4周內,哮喘對日?；顒拥挠绊?夜間憋醒情況,是否使用哮喘緩解藥物及患者對哮喘控制的自我評估4個方面,每個問題采用0或1分評分方法?？偡譃?分,0分表示哮喘控制,1-4分表示哮喘未控制。

1.4 統計學處理方法

2 結果

在支氣管激發試驗陽性,且吸入乙酰甲膽堿劑量≥1 mg患者中,按支氣管哮喘吸入信必可治療后,ACT和ATAQ評分與治療前比較,差異無統計學意義(P>0.05);而在乙酰甲膽堿量<1 mg的三組患者中,與治療前比較,ACT評分升高,ATAQ評分降低,差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1信必可治療前后ACT評分和ATAQ評分變化

Table1Scoresofasthmacontroltestandasthmatherapyassessmentquestionnairebeforeandaftertreatmentwithsymbicort

藥物劑量n男/女ACT評分ATAQ評分治療前 治療后 治療前治療后<025mg208/121642±1162424±186?273±0560?025-<05mg2111/101600±2612340±167?265±0670?05-<10mg189/91783±1752338±124?298±0510?10-<25mg157/82066±1072233±155312±042297±010

與治療前比較,*P<0.05

3 討論

典型的支氣管哮喘表現為反復發作的喘息、氣急、呼吸困難,哮喘急性發作時,兩肺可聞及彌漫性呼氣相哮喘音,吸入外源性變應原可誘發哮喘發作,上述癥狀和體征可自行緩解或應用支氣管擴張劑緩解。根據上述典型的癥狀和體征,對哮喘做出診斷不難。然而,對于咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘等不典型哮喘,由于缺乏典型的癥狀和體征,容易造成誤診和漏診,甚至延誤治療而危及生命。

胸悶是臨床上常見的主訴之一,可由呼吸系統、消化系統、心血管系統以及神經系統疾病和心理因素等所致。有研究發現,表現為咳嗽、胸悶等不典型癥狀,支氣管激發試驗陽性的患者,除患有哮喘外,還有上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流和肺氣腫等可能性[6,7]。另有研究報道,自身免疫性疾病、過敏性疾病、長期吸煙者甚至正常人,均可出現支氣管激發試驗陽性[4]。因胸悶變異性哮喘無典型哮喘癥狀,但均存在氣道高反應性、氣流受限的變異性和可逆性[8],所以乙酰甲膽堿支氣管激發試驗對不典型哮喘具有較高的診斷價值[9-11]。在本研究中,我們將支氣管激發試驗陽性的患者作為研究對象,根據激發試驗中累積吸入乙酰甲膽堿的量進行分組,各組均按哮喘應用信必可治療4周,然后通過ACT評分和ATAQ評分評估治療效果。結果表明,在乙酰甲膽堿量<1 mg的患者中,ACT和ATAQ評分在治療前后有統計學意義;而在≥1 mg但<2.5 mg的患者中,ACT評分和ATAQ評分在治療前后差異無明顯統計學意義。

當臨床上遇到以胸悶為主訴而肺部無明顯陽性體征的患者,應考慮到胸悶變異性哮喘的可能性。乙酰甲膽堿激發試驗對支氣管哮喘的診斷有較高的診斷價值[11]。我們的研究進一步發現,在支氣管激發試驗中,當累積吸入乙酰甲膽堿量≥1 mg時,哮喘的可能性不大,建議進一步檢查明確胸悶原因,避免誤診誤治給患者帶來身心及經濟上的負擔。

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Clinicalvalueofdifferentdosesofmethacholineinthediagnosisofatypicalasthmawithchesttightness

WU Yuanyuan,SUN Xiuzhen*,LIU Yun,LI Fangxia

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SecondAffiliatedHospital,Xi’anJiaotongUniversityCollegeofMedicine,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:doc-ly@sohu.com)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of different doses of methacholine for atypical asthma with chest tightness.MethodsSubjects with chest tightness were selected in the outpatient department of our hospital from January 2014 to December 2015. Seventy-four patients with positive results in bronchial provocation tests were enrolled and divided into four groups according to the doses of methacholine in the tests:<0.25 mg group, 0.25-<0.5 mg group, 0.5-<1 mg group, and 1-<2.5 mg group. All the enrolled patients were treated with symbicort(Budesonide and Formoterol Powder, 160 μg ∶4.5 μg) twice a day for 4 weeks. The scores of symptoms were evaluated before treatment and at 1 month after symbicort turbuhaler treatment.ResultsAfter the treatment, the asthma control test(ACT) scores were increased(P<0.05), and the asthma therapy assessment questionnaire(ATAQ) scores were decreased in<0.25 mg group, 0.25-<0.5 mg group, and 0.5-<1 mg group(P<0.05), however, there was no statistical change in 1-<2.5 mg group(P>0.05).ConclusionPatients with positive results in bronchial provocation tests and the dose of methacholine≥1 mg, have a poor effect and are less likely to suffer from asthma. Different doses of methacholine have a certain diagnostic value in treatment of atypical asthma with chest tightness.

methacholine; chest tightness; atypical asthma; diagnostic value

R562.25

A

1007-6611(2017)09-0949-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.09.018

吳媛媛,女,1983-11生,博士,主治醫師,E-mail:wyy16688@126.com

2017-05-14