關于康復團隊協作在女性盆底功能障礙性疾病治療中作用的探討

張 潔，陳發娟*

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230000）

關于康復團隊協作在女性盆底功能障礙性疾病治療中作用的探討

張 潔，陳發娟*

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230000）

目前，盆底康復已成為預防和治療女性盆底功能障礙性疾病的主要方法之一。盆底康復團隊的協作，對于全面盆底功能評估、正確選擇盆底功能方案并進行個體化治療、提高治療效果起著重要作用，文章以我院盆底康復科為例，對康復團隊的協作進行探討。

盆底功能障礙；盆底評估；盆底治療；康復醫師；康復治療師

女性盆底功能障礙，是以壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔疼痛、性功能障礙和排尿排便異常等為主要病癥的一組婦科問題。[1]其主要原因是盆底支持組織薄弱，進而盆腔器官移位而引起的盆腔器官位置或功能異常。其中女性妊娠期間腹壓的增大，生理曲度的改變和激素水平的變化是造成盆底功能障礙的重要因素。[2]近年來隨著政府對婦女保健的重視，及婦女保健意識的轉變，諸多大中小醫院開展了盆底康復項目。但由于經濟、陳舊觀念和醫療資源配置等原因，盆底康復仍未能普遍普及，與發達國家差距仍然巨大。以我院（安徽省婦幼保健院）2015年為例，全年分娩人數23585，盆底篩查人數12677，治療人數7950，篩查率為53.7%，治療僅為33%。除外產后常規盆底篩查者，還有以老年性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性生活障礙、慢性盆底痛來就診的婦科患者。經統計，產后篩查的婦女中，妊娠期體重增加過多，活動量小，多胎妊娠，巨大兒分娩，產鉗助產，高齡產婦，過早下床進行重體力勞動勞累者，盆底功能障礙出現的概率均大于普通產婦。而在婦科就診的患者中，尿失禁者多以六十歲以上老年女性為主，盆腔臟器脫垂及性生活障礙、慢性盆底痛多以20～40歲年輕女性為主。

由此可見，絕大部分婦女對盆底功能障礙性疾病并沒有充分了解與重視。產前盆底保健與產后盆底康復都沒有得到普及。對盆底康復與保健忽視的后果是，很多患者都是到癥狀已不可控制時才往醫院就醫，然而此時單純的盆底康復并不能使其功能恢復到正常。就我院篩查的產婦及婦科門診就診者而言，絕大部分患者對盆底知之甚少，甚至一無所知。就診篩查出盆底功能障礙的初期患者，經常因為臨床癥狀輕微，和對盆底的不了解而拒絕治療。婦科門診中來就診者往往已病情嚴重。

因此，不僅是盆底康復治療，盆底健康教育也非常重要。對廣大婦女的宣教是盆底康復過程中至關重要的一環，只有讓患者了解到盆底障礙性疾病是如何表現，如何發生、發展，才能做到早期預防，早期治療，以避免出現重度的功能障礙情況[3]。

而在盆底宣教與治療的過程中，完整的流程是，康復醫師對患者全面篩查評估過后，初步制定個性化治療方案，并與治療師討論，進一步完善方案。治療師再根據治療方案安排患者的治療，康復醫師在治療過程中跟進患者情況，通過中期評估不斷調整治療方案。因此康復醫師的專業理論知識，與康復治療師的專業技能，以及醫師與治療師之間的溝通協作都很重要。

首先在評估的過程中，只有康復醫師熟知女性盆底，包括盆底解剖結構、功能，各相關器官的功能，盆底相關疾病的臨床表現，甚至是女性心理等有全面的了解才能對患者進行全面準確的評估。[4]同時，康復醫師需要具有良好的溝通技巧，告知患者何為盆底功能障礙，我院康復醫師，通過生動的講解配合圖片動畫模型，使其了解到盆底的組成、功能，盆底功能障礙是一種病理狀態，并不能因其存在的普遍性而忽略，應該對其重視，其可防可治。增加患者對病情的了解。有了準確的評估結果，才能進一步制定個體化的治療方案。并且在盆底診療的過程中，康復醫師的評估時患者接觸盆底康復的第一步，醫師在此過程中表現出的專業素養，極大地影響了患者對盆底康復的接受度，與隨之而來的盆底治療，提高其醫從性和對治療的信心。為良好的醫患溝通打下了基礎。

康復醫師主要進行盆底評估與制定治療方案，但康復治療師才是治療方案的具體實施者，康復醫師和治療師的配合協作至關重要，康復治療師熟知患者治療過程中的情況，因此康復治療師也參與康復方案的制定，協助醫師完善治療方案。在后期的治療中康復治療師更是不可或缺，他們根據個體化的康復治療方案對患者進行治療，并且密切關注患者的情況，及時與醫師溝通，調整治療方案，他們在醫師和患者之間發揮了橋梁的作用。

在整個治療的過程中，康復治療師負責患者的具體治療，是患者在治療過程中接觸最多的。治療師應全面關注患者的心理生理狀況。才能達到最好的治療效果。首先，治療師應盡量為患者制造一個良好的治療環境。治療室安靜、整潔，房間布置應溫馨淡雅，盡量避免單一白色，增加患者壓力，可擺放一些綠植。視患者情況而定，播放一些舒緩身心的輕音樂，創造良好的氛圍，保證患者能夠心情舒暢[5]。同時空間獨立，保護患者的隱私，使患者能夠徹底放松。如有條件可在治療室外設置家屬等候區及哺乳區。

其次，與患者進行良好溝通，在與患者溝通時要溫柔、細致、耐心，消除患者的戒備，取得患者充分信任，增加患者的醫從性，告知其治療的安全性及無痛性，降低其緊張感。

第三，根據治療方案對患者進行個體化治療。并與患者就治療方案進行溝通，使患者了解治療方案的階段性，以免產生急躁懷疑心理，更好地配合治療。在治療的過程中全程密切觀察患者，給予其正確引導。（首先，告知患者進行治療的正確體位，教導其腹式呼吸，使患者在治療前充分放松。在進行被動刺激時，隨時觀察患者反應，并及時調節，以免刺激過大為患者帶來不適或因強度不變而產生適應。在進行主動訓練前，先教會患者正確的盆底肌收縮方式，在治療過程中注意觀察患者腹部、大腿及臀部的肌群有無代償反應，避免無效的盆底收縮。另外，注意患者電極的放置，在治療中有無滑脫或電極移位。此外，應確保患者在進行治療的過程中全程保持注意力集中，以免影響治療效果。最后，對于盆底功能障礙癥狀比較明顯，如有尿失禁、盆底痛、陰道痙攣等癥狀的患者，每次治療前，應了解其癥狀改善的情況，不能僅看單純的肌力訓練或者放松訓練結果。如癥狀改善不明顯應及時與醫師溝通，調整治療方案。）

第四，治療師在治療過程中對患者的心理疏導也至關重要。這往往是很多治療師忽略或不重視的。患者因疾病的緣故接受治療，花費時間和金錢，不能參與家庭勞動，耽誤工作，增加家庭經濟負擔，失去其應承擔的社會家庭角色而產生內疚心理，同時，產后盆底障礙者處于產后這一特殊時期，產后本身就是產婦的一個特殊心理時期，再加之產婦自身及家屬的注意力集中于嬰兒身上，在中國傳統家庭觀念中產婦自身的盆底相關癥狀很容易受到忽略。得不到家屬的重視與關懷，另外盆底功能障礙主要在盆底、會陰等隱私部位，加之癥狀如尿失禁、性障礙等令患者尤其是產婦這一群體羞于啟齒，不能很好地與醫生溝通病情，甚至隱瞞病情延誤就醫，導致患者對治愈疾病的信心降低，出現焦慮、抑郁癥狀。這類心理因素都可加重癥狀，并增加了治療難度。因此治療師對患者的心理疏導就尤為重要。治療師應發揮其作用。

最后，在療程結束后，應對患者的治療結果進行討論分析，總結治療經驗。對于療效不理想的患者，分析其影響治療效果的因素，以利于以后避免這些不利因素。對于療效明顯的患者，找出其治療方案中的關鍵點，以進行后期推廣。從而不斷地完善治療方案。

以下為我院盆底治療中心的兩則典型病例。

病例一

楊XX，27歲，產后42天，咳嗽時不自主漏尿。

現病史：患者產后42天復查，分娩時會陰側切并產鉗助產，訴孕期及產后咳嗽時不自主漏尿，伴陰道排氣。無尿頻尿痛，無夜尿。平素月經周期正常。

既往史：健康，孕1產1。

查體：一般情況好。

婦科檢查：外陰：產式。陰道：暢。子宮：正常大小，活動好，無壓痛。雙側附件未及明顯異常。手測盆底深層肌力IC級，淺層肌力IC級。

盆底肌電評估結果：快慢肌肌力明顯減退，耐力明顯不足，穩定性差。

緊張收縮 耐力收縮前靜息uv/變異性快速收縮uv放松時間s平均值uv 變異性 平均值uv 變異性后靜息uv/變異性治療前2.53/0.17 4.76 0.27 1.37 0.67 1.26 1.07 1.74/0.14治療后3.32/0.1215.57 0.40 8.31 0.27 6.90 0.28 3.33/0.13

治療前：

第一療程結束后：

診斷：盆底肌力減退；壓力性尿失禁。

給予盆底肌電刺激及生物反饋治療。

盆底治療具體方法如下：肌電刺激及觸發型肌電刺激（壓力性尿失禁）10～20分鐘，KEGEL生物反饋訓練15～20分鐘。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

第一療程結束后，患者漏尿癥狀明顯減輕，自訴能控制排尿。

第二療程，根據患者情況，調整治療方案為，KEGEL生物反饋訓練II類肌5分鐘，I類肌15分鐘，并行耐力訓練與咳嗽控尿反射訓練。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

療程結束后患者漏尿情況完全治愈，建議繼續家庭康復器訓練。

病例二

李XX，35歲，已婚10年，同房疼痛無法性生活。

現病史：患者已婚10年，自訴自結婚起同房時陰道口疼痛明顯，無法進行性生活。否認性生活史。平素月經周期正常，有痛經史，既往檢查示子宮腺肌癥。

既往史：健康，孕0產0。

查體：一般情況好。

婦科檢查：外陰：未婚式。陰道口容1指，陰道內張力高。陰道后穹窿6點處有明顯壓痛，評分8分。子宮稍大，活動可。雙側附件未及明顯異常。

盆底肌電評估結果：前后靜息肌電位高，快肌快速收縮及快速放松時間均延長，慢肌肌力下降。

緊張收縮 耐力收縮前靜息uv/變異性快速收縮uv放松時間s平均值uv 變異性 平均值uv 變異性后靜息uv/變異性治療前 8.6/0.11 37.9 2.32 27.1 0.15 22.5 0.21 11.7/0.11治療后 12.7/0.15 45.7 2.32 29.2 0.18 27.4 0.17 14.4/0.11

治療前：

第一療程結束后：

診斷：盆底功能障礙；陰道痙攣；子宮腺肌癥。

給予盆底肌筋膜手法治療拉伸和按壓盆底肌及肌筋膜觸痛點，每周2次，共12次，配合盆底肌電刺激和生物反饋治療。并與該患者丈夫溝通，取得其配合，協助治療。

盆底治療具體方法如下：肌電刺激及觸發型肌電刺激（慢性盆腔痛）10～20分鐘，腹式呼吸放松訓練10分鐘，KEGEL生物反饋訓練15～20分鐘。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

指導家庭腹式呼吸放松訓練結合KEGEL訓練，共2療程20次。治療結束后盆底肌疼痛評分2分，盆底肌電評估提示基線基本正常。患者可進行性生活，有生育計劃，轉生殖科。

在以上兩個病例中，我院的康復醫師，為患者做了全面系統的評估，評估報告全面詳盡，并為其制定了個體化治療方案。在治療的過程中，康復治療師根據方案實施治療計劃，并在第一例中根據患者情況的變化及時與醫師溝通調整治療方案。另一方面，康復治療師充分與患者溝通，尤其是第二位患者，減輕其心理壓力與疑慮，使其增加對治療的信心。由此可見，康復醫師與治療師各司其職，團結協作，才能更好地發揮盆底治療的作用，最大程度地發揮治療效果。

[1] 宋巖峰.盆底功能障礙性疾病的診斷肌康復治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(8):565-567.

[2] 王燕翔,孫 鵬,王小云,等.不同分娩方式對產后盆底功能影響及康復治療的效果研究.陜西中醫,2011,32:887-889．

[3] 陳 燕,蘇園園,龍麗珊,等.孕期開展盆底相關健康教育對分娩及產后盆底功能的影響[J].中國婦幼保健,2011,26:4180-4182.

[4] 劉 娟,葛 環,李 環,等.產后盆底康復流程第二部分:康復評估-病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(5):426-432.

[5] 劉 林.慢性盆底痛綜合征患者心理狀態分析及護理對策[J].中國療養醫學,2012,21(4):372-373.

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ISSN.2095-8803.2017.13.13.03

陳發娟，18765887250@163.com

本文編輯：劉帥帥