上頜后牙區種植修復后6～9年臨床療效觀察

朱艷香，程然，林梓桐，牟永斌

(南京大學醫學院附屬口腔醫院·南京市口腔醫院 種植科，江蘇 南京 210008)

·論著·

上頜后牙區種植修復后6～9年臨床療效觀察

朱艷香*，程然*，林梓桐，牟永斌

(南京大學醫學院附屬口腔醫院·南京市口腔醫院 種植科，江蘇 南京 210008)

目的評價上頜竇提升術應用于上頜后牙區垂直骨量不足的種植義齒功能負載6～9年的臨床療效。方法收集2007～2010年上頜后牙區牙齒缺失行種植義齒修復患者69例，共植入種植體95枚，根據術前剩余牙槽骨高度(RBH)不同分為上頜竇提升術植骨組(A組)27例38枚，上頜竇提升術未植骨組(B組)17例24枚，常規種植組(C組)25例33枚，平均隨訪85.4個月，評估種植體存留率、種植體周圍軟組織狀態、患者滿意度、邊緣骨吸收(MBL)、植入骨粉變化、上頜竇底位置變化等指標。結果95枚種植體中有2枚在術后6個月脫落，存留率97.9%；三組患者對種植修復滿意度評分為：(30.5±4.7)分、(29.27±5.34)分、(29.54±5.14)分，不同術式間滿意度無差異；術后6～9年隨訪，種植體周圍軟組織狀態良好，三組間無統計學差異；術后6個月，A、B、C三組種植體近遠中邊緣骨平均吸收為：(0.26±0.43) mm、(0.35±0.37) mm、(0.50±0.61) mm，結果有統計學差異；術后6～9年隨訪時，A、B、C三組種植體近遠中邊緣骨平均吸收為：(1.45±1.20) mm、(1.47±1.64) mm、(1.57±1.51) mm，結果有統計學意義，不同術式間邊緣骨吸收無差異；術后A組上頜竇底位置上升，術后6個月為(1.42±2.23) mm，術后6～9年為(1.95±1.87) mm，且有統計學差異，其他兩組差異無統計學意義。A組植入骨粉在術后6個月平均剩余64.23%，6～9年剩余6.56%。結論對垂直骨量不足的上頜后牙區種植修復術后6- 9年的遠期臨床療效良好，上頜竇底位置上升率較高，所植骨粉大部分被吸收。

種植修復術； 上頜竇提升術； 臨床療效； 骨增量

上頜后牙缺失后常因廢用性牙槽骨吸收、上頜竇氣化、上頜骨骨質較疏松等原因致剩余牙槽骨高度不足，種植體難以取得初期穩定。隨著種植技術的發展，上頜竇底提升術已廣泛運用于上頜后牙區骨量不足的種植修復，但修復后長期的臨床效果結論不一，且對于上頜竇區骨量不足的患者行上頜竇提升術時是否植骨結論多樣[1]，本研究隨訪觀察于南京大學醫學院附屬口腔醫院種植中心行上頜后牙區種植義齒修復的患者，從種植體存留率、患者滿意度、種植體周軟組織狀態、邊緣骨位置、上頜竇底位置、植入骨粉變化等方面對其行種植義齒修復后6～9年臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇南京大學醫學院附屬口腔醫院種植科2007年01月至2010年12月收治的上頜竇區牙齒缺失行種植義齒修復且有效隨訪患者69例，共植入種植體95枚，其中男34例，女35例，平均年齡59±11歲。納入標準：(1)全身無系統性疾病；(2)上頜竇區牙齒缺失；(3)全部患者術前、術后拍攝曲面體層片，且全景片顯示上頜竇底等解剖結構清晰可測量；(4)上頜竇區無病變；(5)完成上部結構修復并能定期復查。

1.2 材料

1.2.1 種植體系統 ITI系統(Straumann AG，瑞士)；Osstem系統(Osstem Co，韓國)；BEGO系統(Semados GmbH，德國)

1.2.2 植骨材料 倍骼生(Perioglas, Novabone Products,LLc,USA)人工骨粉、生物膜(海奧，煙臺正海)

1.2.3 影像學儀器 數字化曲面斷層全景X光機(Planmeca Group，芬蘭)

1.3 手術方法

常規種植術：術前含漱氯己定含漱液1 min，消毒鋪巾后，局麻下切開牙齦至牙槽嵴頂，分離黏骨膜，定位后逐級備洞，植入種植體；上頜竇外提升術：翻開黏骨膜瓣，暴露上頜竇前外側壁，開窗并剝離竇底黏膜，在上頜竇黏膜下方植入骨替代材料，經牙槽嵴頂植入種植體；上頜竇內提升術：經牙槽嵴頂備洞至距竇底1.0 mm，沖擊法行上頜竇底提升術，檢查黏膜完整后，同期植入或不植入骨替代材料，隨后植入種植體。

1.4 術后處理及療效評價

術后10～12 d拆線，檢查創口愈合情況。術后6個月攝片檢查種植體骨結合及上頜竇情況，隨后進行上部修復。術后平均隨訪85.4個月，通過影像學及臨床檢查對上述各組參數進行分析。

1.5 測量方法

1.5.1 存留率 采用Wheeler[2]等提出的存留標準評價種植體存留率：

×100%

1.5.2 患者滿意度 按照計分法來衡量患者滿意度情況：滿意5分、較滿意4分、基本滿意3分、較不滿意2分、不滿意1分，分別衡量種植體功能負載后的美觀性、咀嚼性、穩固性、易潔性、舒適性、語言性、食物嵌塞等功能。

1.5.3 種植體周圍軟組織狀態 分別從改良菌斑指數(modified plaque index，mPIL)、牙齦指數(gingival index， GI)、牙石指數(calculus index,CI)來觀察三組的種植體周軟組織狀態。

1.5.4 邊緣骨變化 獲取患者種植術后當天(T1)、種植術后6個月行永久修復時(T2)及術后6～9年隨訪時(T3)拍攝的全景片，應用PACS(影像歸檔和通信系統)自帶的圖像分析測量軟件，測量種植體周邊緣骨與植體頸部接觸點至種植體頂端的距離為種植體邊緣骨高度(H)，以種植體第一條螺紋至種植體尖端的長度作為參照，經換算校正全景片的垂直放大率后分析參數。H1、H2、H3分別為T1、T2、T3期的高度，T2、T3期邊緣骨變化為：ΔH1=H2-H1、ΔH2=H3-H1，正值表示種植體周邊緣骨新生，負值表示種植體周邊緣骨吸收，見圖1。

a 術前；b 上頜竇提升植骨術后當天；c 術后6個月；d 術后9年

AB、CD為術前剩余牙槽嵴高度，G為種植體頂端最高點，通過G點作水平線，EF為近中邊緣骨水平，H為高度，MN為遠中上頜竇底位置，L為距離

圖1上頜竇提升植骨術影像學表現

1.5.5 上頜竇底位置變化 用PACS測量T1、T2、T3期上頜竇底位置變化即竇底至種植體尖端的距離(L)，竇底位于種植體尖端的根方記為正值，冠方記為負值，正負僅代表方向。L1、L2、L3分別為T1、T2、T3期的距離，T2、T3期竇底位置變化為：ΔL1=L2-L1、ΔL2=L3-L1，正值表示上頜竇底位置上升，負值表示上頜竇底位置下降。

1.5.6 植入骨粉變化 在PACS測量植入骨粉的變化記為S1、S2、S3，T2、T3期植入骨粉變化為：ΔS1=S2-S1、ΔS2=S3-S1。

1.6 統計學處理

應用SPSS 18.0軟件包對三組患者6～9年種植體存留率情況進行卡方檢驗，對各組種植體邊緣骨吸收進行配對T檢驗和方差分析，對各組竇底位置變化行方差分析和卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 種植體存留率

上頜竇提升術未植骨組(B組)和常規種植組(C組)各1顆種植體在術后6個月因骨結合不良脫落，其余種植體骨結合良好。95顆種植體存留率為97.9%，見表1。三種術式的種植體存留率無統計學差異(P>0.05)。

表1不同術式患者的一般資料

實驗組對照組A組B組C組合計患者數(植體數)27(38)17(24)25(33)69(95)失敗患者(植體)0(0)1(1)1(1)2(2)存留率100%95.80%97.00%97.90%術前牙槽嵴高度(mm)5.44±1.447.13±1.5512.74±3.10-

注：上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

Chi- Square Test 各組間存留率P=0.346，ANOVA 各組間術前牙槽嵴高度P=0.000

2.2 種植體邊緣骨吸收

種植體邊緣骨吸收情況見表2，A、B、C三組種植體周邊緣骨吸收在T2期和T3期存在統計學差異(P<0.05)，但不同術式之間邊緣骨吸收無統計學差異。

表2 各組間隨訪期內近、遠中邊緣骨平均吸收情況 mm

注：上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

Paired t- test A組T2：P=0.003，T3：P=0.000；B組T2：P=0.000，T3：P=0.006；C組T2：P=0.000，T3：P=0.000

2.3 上頜竇底位置變化

上頜竇底位置變化見表3。A組患者在T2、T3期上頜竇底位置上升有明顯統計學意義，其余兩組無差異。A、B、C三組不同術式之間上頜竇底位置上升率經卡方檢驗在T2期無統計學差異，在T3期有統計學差異，見表4。

表3 各組間隨訪期內竇底位置的變化 mm

注：上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

Paired t- test A組T2：P=0.002，T3：P=0.000；B組T2：P=0.043，T3：P=0.075；C組T2：P=0.060，T3：P=0.092

表4 T2及T3期三組種植體竇底位置比較 例

注：上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

Chi- Square Test T2：P=0.062；T3：P=0.002；T3期A組&B組：P=0.044；A組&C組：P=0.000；B組&C組：P=0.263

2.4 骨粉面積

A組植入的骨粉在T2、T3期內有吸收，且具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 A組植入的骨粉在T1、T2、T3期內的變化(中位數±四分位間距) S·mm-2

注：Wilcoxon秩和檢驗T2期：P=0.000；T3期：P=0.000

2.5 患者滿意度

A、B、C三組行不同術式的患者對于種植體功能負載6～9年后的滿意度無統計學差異見表6。

表6各組種植體功能負載6～9年后患者滿意度比較

患者滿意值(分)患者滿意率A組30.50±4.7087.10%B組29.27±5.3483.60%C組29.54±5.1484.40%

注： 上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

ANOVAP=0.713

2.6 種植體周軟組織狀態

改良菌斑指數(mPIL)、牙齦指數(GI)、牙石指數(CI)在三組間均無統計學差異(P<0.05)見表7。

表7各組間mPIL、GI、CI對比

mPILGICIPA組1.22±0.531.45±0.611.11±0.660.102B組1.39±0.581.22±0.421.09±0.520.223C組1.55±0.681.40±0.501.22±0.610.757

注：上頜竇提升術植骨組(A組)，上頜竇提升術未植骨組(B組)，常規種植組(C組)

3 討 論

上頜后牙區松質骨多，皮質骨較其他區域薄，以及上頜竇繼發性氣化，使竇底位置下降，加之廢用性牙槽骨吸收，常常會引起缺牙區剩余骨高度的不足。本研究將上頜后牙區骨量不足的患者納入A組、B組，將骨量充足的患者納入C組作為對照，隨訪69例患者共95枚種植體，觀察72～108個月，存留率為97.9%，與既往研究相符[3- 5]。失敗的2顆種植體均在術后6個月骨結合期內脫落，主要因初期穩定性不佳，骨結合差導致。種植體的存留率一般與術前上頜竇黏膜狀態，相關并發癥(種植體周圍炎等)，口腔衛生等危險因素有關，本研究不同術式間的存留率無統計學差異，提示手術方式與植體存留率無統計學相關性，其他危險因素有待擴大樣本量長期觀察。

種植體的遠期成功率主要依賴于邊緣骨水平的維持，因此良好的邊緣骨狀態和骨結合至關重要。種植體頸部邊緣骨吸收是種植體周圍發生炎癥時的骨組織表現，其影響種植體遠期成功率，是評價種植體成功與否的關鍵指標之一[6]。本研究中，三組種植體功能負載6～9年MBL分別為(1.45±1.20) mm，(1.47±1.64) mm，(1.57±1.51) mm，這一結果符合Albrektsson等[7]提出的種植體存留率及成功率的標準，即在種植體功能負載的第一年，MBL應少于1.5～2.0 mm，之后穩定在每年小于0.2 mm的水平。MBL在T2期也存在統計學差異，考慮本研究中植入的93枚種植體中有83枚種植體為軟組織水平，未經表面處理的光滑頸圈部位骨結合差，易發生邊緣骨的吸收。有研究認為[8]，種植體頸部微螺紋設計，以及粗糙表面有利于穩定邊緣骨，并且能減少因功能負載后骨的生物力學適應性而產生的邊緣骨再吸收。

近年來，有研究通過測量種植體頂端骨高度(apical bone level，ABL)，即植入骨增量材料的最高點作為新竇底至種植體頂端的距離來評估上頜竇提升的效果[9]，而本研究是將植入骨粉后，沿竇底向上生長形成的成熟新生骨作為新竇底進行評估。因本研究發現，A組患者植入骨粉后，新骨的形成過程緩慢，全景片顯示新骨的密度與天然骨有一定區別，大部分病例在術后6個月植骨區仍呈云霧狀，因此修復后的早期階段，咀嚼力可能仍由原始的牙槽骨承擔。伴隨植骨材料的吸收，鄰近骨細胞的爬行沉積及成骨細胞的分泌礦化，新生骨逐漸替代骨粉，為種植體提供更有效的骨支持來維持后期穩定性，因此ABL更適于體現植入材料的變化，本研究用新生竇底高度探究上頜竇提升術的遠期療效更合適。結果發現在隨訪期間三組患者新生竇底較原竇底位置均會發生上升和下降，但上升率有差異。統計顯示T2、T3時期A組總體表現為上頜竇底上升，提示在骨整合期及功能負載6～9年時竇底均表現為新生。B組在T2期表現為上頜竇底上升，但較A組，上升幅度小，為其上升均值的1/4，在T3期無統計學差異。結合C組結果，表明植入骨粉更利于新骨的形成，獲得更有效的骨支持。在T3期，A組上頜竇底上升率明顯高于B組和C組，提示A組種植體具備更強的抵抗骨吸收的能力，如種植術后可能發生的上頜竇繼發性氣化，牙合力引起的種植體周圍骨應力變化等，從而保證咀嚼功能。Yildirim[10]評估Bio- oss骨粉植入上頜竇的效果，組織定量分析發現14.7%的新骨形成；Altintas[11]發現術后3～6月內，非植骨組植體根部未見骨再生，而植骨組部分植體根尖部有新骨生成。結合本研究，提示植骨更利于新骨形成，對未來種植體周圍骨吸收有抵抗作用。

2008年第四屆ITI共識會上提出標準，RBH<5 mm 時需行上頜竇提升術同期植骨[12]。本研究中，A組RBH為(5.44±1.44)mm，行上頜竇提升術時在竇底和竇黏膜之間植入骨粉，可完全包裹種植體突入上頜竇內部分。但T2期發現植入骨粉平均吸收了35.77%，T3期僅剩下6.56%，68.80%的種植體植入骨粉材料在T3期完全吸收。本研究中主要使用倍骼生人工骨粉，其是一種顆粒狀生物活性材料，直徑90～710微米，由硅、鈉、鈣和磷等成分組成，具有較好的骨引導性。骨粉植入上頜竇內后，以生物材料為支架進行骨改建，為新骨沉積提供物理架構，引導鄰近的骨細胞沿此支架爬行沉積，并逐步被活化的吞噬細胞和破骨細胞吸收、替代[13- 14]。有研究[15]對位點保存中植入的倍骼生骨粉隨訪觀察6～12個月，剩余5.5%，可見倍骼生活性材料具有骨引導性的同時更易被吸收。Arasawa[16]植入的自體骨在12個月吸收了24%。Xavier[17]發現植入竇底的新鮮凍存異體骨和牛骨礦物質術后6個月分別吸收了31.2%，12.22%。本研究植入的骨粉吸收量較高，可能與不同生物材料的性能，個體化差異等因素有關，同時不排除主客觀誤差如測量人員的專業技術、全景片清晰度等原因。Sverzut[18]研究中發現，植入材料長期存在會阻礙新生骨的替代從而影響新骨內部結構的形成。然而本研究在T3期，骨增量材料僅剩總體積的6.56%，而上頜竇底平均只升高了2 mm，由此可見，人工骨粉的降解和轉化缺乏可控性，與新生骨的替代難以達到協調，最佳骨粉的質和量需要更大樣本量的研究。

綜上研究顯示，上頜竇區種植修復術后6～9年的遠期臨床療效良好；對于上頜后牙區骨量不足的患者行上頜竇提升植骨術較未植骨患者術后6～9年上頜竇底位置有4倍提升。受條件所限，本研究僅對上頜后牙區單顆種植體進行研究，未進行冠橋修復種植體基牙相關數據分析，關于上頜竇提升冠橋修復的遠期療效尚需長期觀察來更深一步研究。

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A6～9yearsretrospectiveclinicalstudyofimplantinsinus-liftedmaxillarybone

ZHUYan-xiang*,CHENGRan*,LINZi-tong,MOUYong-bin

(NanjingStomatologyHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversityNanjing210008，China)

Objective: To evaluate the clinical effect of dental implantation in patients who missed at least one maxillary posterior tooth with insufficient maxillary bone volume over a time period of 6- 9 years.MethodsIn this study, 69 patients suffered from maxillary posterior teeth loss were enrolled, with 95 dental implants inserted from 2007 to 2010. For group A, 27 patients were placed 38 implants via maxillary sinus floor lift with bone grafts technique. For group B, 17 patients were placed 24 implants via maxillary sinus floor lift without bone grafts technique. For group C, 25 patients were placed 33 implants positioned in native areas beneath the sinus. All patients were followed up for 72 to 108 months after surgery. The aspects of implant survival rate, peri- implant soft tissues status, patients’ satisfaction degree, marginal bone loss, bone substitutes volume and maxillary sinus floor level were evaluated.ResultsThe total implant survival rate showed 97.9% with 2 implants failed in 6 months after surgery. There was no difference of patients’ satisfaction degree among group A, group B and group C. Similarly, no difference of peri- implant soft tissues was found, which kept in good condition at 6～9 years after surgery. MBL was discovered with significant difference between 6 months and 6～9 years in the three groups and was not associated with types of surgery. Large parts of maxillary sinus floor were risen for group A. We found that the volume of graft materials remained 64.23% at 6 months and 6.56% at 6～9 years after surgery.ConclusionThe results suggest that implants in sinus- lifted maxillary bone achieve good clinical effect during the 6～9 years follow- up. The rate of rising maxillary sinus floor is increased after bone graft but bone substitutes are absorbed at a high proportion.

dental implants; maxillary sinus augmentation; clinical effect; bone grafts

2017- 03- 13

2017- 09- 12

國家自然科學基金(81371680，81571800)；江蘇省自然科學基金(BK20141083)；江蘇省南京市醫學科技發展重點項目(ZKX14049)

牟永斌 E- mail：yongbinmou@163.com

朱艷香(1989-)，女，江蘇南通人，碩士研究生。E- mail：zhuyanxiangabc@163.com

朱艷香，程然，林梓桐，等.上頜后牙區種植修復后6～9年臨床療效觀察[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(5):841- 846.

R783.6

A

1671- 6264(2017)05- 0841- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.032

(本文編輯：孫茂民)

* 對本研究具有同等貢獻。