標準通道和微通道PCNL在不同腎盂壓力下治療感染性腎結石效果的Meta分析

操作亮，劉雙林，袁勁東，章傳華，黃遂斌，吳維，劉懿鵬

(武漢市第一醫院 泌尿外科，湖北 武漢 430022)

·論著·

標準通道和微通道PCNL在不同腎盂壓力下治療感染性腎結石效果的Meta分析

操作亮，劉雙林，袁勁東，章傳華，黃遂斌，吳維，劉懿鵬

(武漢市第一醫院 泌尿外科，湖北 武漢 430022)

目的對比分析標準通道(F24～F34)和微通道(F16～F18)經皮腎鏡(PCNL)治療感染性腎結石的效果。方法在PubMed、Embase、CNKI、萬方等醫學數據庫，檢索PCNL治療腎結石的臨床隨機對照試驗(RCT)，由兩位工作者獨立提取文獻數據，利用Stata 14.0軟件對納入文獻進行Meta分析，探索標準通道和微通道的治療效果。結果本研究共納入11篇隨機對照試驗文獻，包括2 152例腎結石病人，Meta分析結果顯示低腎盂壓力下微通道PCNL(MPCNL)并發癥RR=0.63 (95% CI：0.63～1.06)，術中出血量RR=-0.94 (95%CI：-1.29～-0.59)；PCNL并發癥RR=0.39(95% CI:0.21～0.71)，術中出血量RR=-1.48(95% CI：-1.87～-1.08)。結論低腎盂壓力下可以減少術后并發癥及術中出血量；但MPCNL的治療效果(結石清除率及術后并發癥發生率)與PCNL比較沒有明顯的優勢。

標準通道； 微通道； 經皮腎鏡； Meta分析

經皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經成為較大的腎結石(1.3～5.2 cm)常用的臨床金標準治療方法[1]。經皮穿刺的介入治療方法是PCNL治療的關鍵步驟，關系到手術的成功和并發癥的發生[2]。傳統的手術方法出血并發癥的發生率達到35%左右[3]，不僅增加手術時間，介入通道的出血量也會增加，甚至引發動脈破裂或腎盂穿孔[4]。一項前瞻性研究結果表明，通過減小介入通道的直徑可以降低術后出血的發生率[3,5]，為微通道PCNL(minimally invasive PCNL,MPCNL)的治療方法提供了理論和技術支持。

微通道的治療方法不同于傳統開放性手術，此方法省去了擴張器的應用，大大減少了對組織器官的直接損傷，僅需要通過很小的鏡鞘到達結石病灶[6- 7]，通過激光束分散結石，使結石碎片在灌流液的流動下自主排出。應用微通道的治療效率在前期許多臨床隨機對照試驗中得到了廣泛驗證，本研究通過匯總分析大量應用微通道和標準通道治療的臨床觀察，探索標準PCNL和MPCNL治療腎結石的臨床效果，以及在不同腎盂壓力下對其的影響。

1 資料與方法

1.1 納入文獻的獲取流程

文獻檢索數據庫：PubMed、Embase、CNKI、萬方，檢索時間從2000年1月至2016年11月，包括中英文已發表的文獻。檢索式：“Percutaneous nephrolithotomy” OR “PCNL” AND “kidney stones” OR “staghorn calculi” OR “renal calculi” ，“標準通道” OR “微通道” AND “腎結石” AND “PCNL” 。此外，并對納入文獻的相關參考文獻進行檢索。

1.2 納入文獻的標準

納入標準：(1)經臨床影像學檢查(B超、CT、KUB等)發現有結石存在；(2)結石病史較長，反復發作泌尿系感染；(3)采用標準通道(24F～26F)與微通道(16F～18F)PCNL對比治療的臨床隨機對照試驗研究。排除標準：(1)患者凝血機制障礙，在圍手術期無法控制；(2)患有嚴重心肺疾病，不能長時間保持手術體位；(3)急性感染期腎結石；(4)重復發表的文獻。

1.3 數據的提取及質量評價

數據的提取由兩位工作人員單獨完成，遇到有爭議的地方，討論解決或者聯系通訊作者獲取原始資料。納入研究的方法學質量評定采用Jadad量表評分，質量評價標準：是否采用雙盲法；是否隨機分配試驗分組；是否報道了失訪及退出的病例數。

1.4 統計學分析

使用Stata 14.0進行Meta分析，各研究間的異質性探索采用卡方檢驗和I2統計量法，異質性較高(I2>50%)則通過亞組分析，或進行Meta回歸分析探索異質性的來源。若無法判斷異質性的來源，則對納入文獻采用隨機效應模型合并效應量，異質性較低(I2<50%)則采用固定效應模型。此外通過Egger線性回歸分析檢驗納入文獻的發表偏倚，P<0.05提示不存在發表偏倚。Meta分析的結果連續性變量采用加權均數差法(WMD)，二分類變量采用兩組間的相對危險比(RR)或比值比(OR)表示，并計算其95%可信區間(CI)。

圖1文獻納入與排除流程

Fig1flowdiagramofliteratureprocess

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

依據納入與排除標準，經過兩位工作人員嚴格的篩選，本次研究最終納入符合標準的文獻11篇[8- 18](表 1)，其中4篇為英文文獻，7篇為中文文獻，共參與2 152人。有兩篇中文文獻分別報道了在低壓或高壓下PCNL和MPCNL術后結石清除率、并發癥、尿培養陽性率、手術消耗時間及術中出血量的對比[8,10]。

表1納入文獻基本信息

Tab1Informationofincludedstudies

作 者年份總例數(男/女)/例通道類型各組樣本/例結石清除/例并發癥/例手術時間/minJadad評份唐浩[8]2016178108/70F16#44302126.5±11.27F16*45317123.36±13.2F24#4442276.36±12.1F24*45321275.2±10.6Karatag[9]201513864/74NA79621171.9±36.78NA5948387±31.2蔣雷鳴[11]2013323178/14524F14511026109.3±13.5618F17812835128.1±25.3徐洋[10]201212757/70F16#292013108±77F16*332324106±10F24#3529970±8F24*30252273±5阿卜力孜[12]201213588/4724F66591463.6±15716F69592575±22李菘[13]201113778/5924F6332478±15.6618F74356116±13.7Cheng[15]2010195132/55F241158029101.2±19.16F16726116113.9±20.3Zhong[14]20105425/29F24251411103±115F16292413116±12向松濤[16]20101120576/544F2241039313156±217F14～F1671067423684±43文博[17]20094932/1722F21181167±8.9818F28231379.8±11.6Feng[18]200119NAF261042129±88 F19963130±12

#低腎盂壓力組；*高腎盂壓力組；NA:not available

2.2 發表偏倚和異質性檢驗

發表偏倚Egger檢驗t=-1.49，P=0.180，結果顯示納入文獻間不存在發表偏倚(圖 2)。異質性檢驗：結石清除率、術后并發癥發生率、尿培養陽性率異質性檢驗I2均小于25%，故采用固定效應模型進行Meta分析，手術消耗時間對比I2=88.9%，P=0.00，故采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 結石清除率 納入的11篇文獻均報道了結石清除率的隨機對照試驗結果，其中9篇文獻的報道沒有明確描述腎盂壓力的大小，因而對此9篇文獻合并分析，合并分析結果I2=0.0%，P=0.975，RR=0.99(95% CI:0.93～1.07)(圖 3)，顯著性分析Z=0.16，P=0.869，表明標準通道和微通道在結石清除率方面的差異無統計學意義。

2.3.2 結石清除后并發癥發生率 PCNL或MPCNL術后常見并發癥多為術后腎周積液、術后感染、發熱或疼痛等。合并分析結果I2=0.0%，P=0.789，RR=0.97(95% CI：0.84～1.12)(圖 4)，顯著性分析Z=0.43，P=0.665，表明PCNL治療組和MPCNL治療組術后并發癥發生率的差異無統計學意義。

2.3.3 手術消耗時間對比 本研究共9篇文獻報道了標準PCNL和MPCNL結石清除術消耗的時間，由于I2>50%，故對手術消耗時間采用隨機效應模型合并效應量，RR=-0.94(95% CI：-1.27～-0.62)(圖 5)，顯著性檢驗結果Z=5.65，P=0.00，即MPCNL治療組的手術消耗時間明顯長于傳統的PCNL治療。

A. 納入文獻剪補圖分析結果；B. 研究對象漏斗圖分布及線性擬合

A. Trim and fill results of included studies; B. Funnel plot of distribution and linear fitting

圖2納入文獻發表偏倚檢驗

Fig2Publicationbiasofincludedstudies

圖3納入研究中標準PCNL與MPCNL結石清除率森林圖

Fig3ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculiclearance

圖4標準PCNL與MPCNL結石清除術后并發癥發生率森林圖

Fig4ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculicomplications

圖5標準PCNL與MPCNL結石清除術消耗時間對比森林圖

Fig5ForestplotofstandardPCNLandMPCNLcalculioperationtime

2.3.4 在不同腎盂壓力對PCNL與MPCNL治療效果對比 納入11篇文獻中僅有2項研究報道了不同腎盂壓力下的治療效果，分別對比分析了一期結石清除率、術后并發癥(疼痛、發熱、腎周積液)發生率、術中出血量。Meta分析結果顯示在低或者高腎盂壓力下一期結石清除率、尿培養陽性率、手術消耗時間合并結果沒有較大差異，在低腎盂壓力下并發癥發生率較低(P=0.002)并且出血量較少(P=0.00)(圖 6、7)。

3 討 論

本研究發現MPCNL相對于標準的PCNL一期結石清除率和術后并發癥發生率沒有明顯的差異，而手術時間有所延長，原因可能是傳統手術的手術視野暴露充分，能夠快速清除結石，縮短手術時間；而且，傳統手術配備的超聲負壓吸引，可以邊碎石邊去除，提高散落的碎石清除率，優勢較MPCNL明顯。在我們研究中發現，低腎盂壓力環境下行PCNL或者MPCNL可以減少術后并發癥和術中出血量。低腎盂壓力下手術操作較為安全，能夠減少碎小結石的沖擊力，減輕對腎盞黏膜的損傷，減少患者術中出血和術后并發癥；此外，由于感染性腎結石包含大量細菌，碎小結石不能完全清除或者腎盂灌注壓過大會增加細菌的脫落，增加術后發熱的風險，加重術后并發癥[19]。

圖6MPCNL在低或高腎盂壓力下結石清除率、并發癥發生率、尿培養陽性率、手術消耗時間和術中出血量的對比分析森林圖

Fig6Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforMPCNL

1976年Fernstr?m首次利用PCNL治療腎結石患者并取得了很好的臨床效果[20]，此后，PCNL迅速得到廣泛應用，成為治療復雜形或較大腎結石的首選治療方法，并在我國形成了具有中國特色的MPCNL治療方法，使結石殘留率由原來的10%～31%降低到8%[16]。歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology，EAU)指南特別強調了介入治療腎結石的管理方案，內鏡介入治療的目標是減少器械對組織器官損傷，同時減少并發癥的發生率(復發率、死亡率)[21]，提高病人術后生活質量。MPCNL有著比PCNL尺寸更小、損傷更小的優勢，本研究PCNL治療的結石清除率及并發癥發生率為87%和23%，MPCNL治療的結石清除率及并發癥發生率為93%和21%；此外，研究表明MPCNL可以減少病人術后住院時間及復發率[22]。

但本Meta分析也存在自身的局限性，例如在每個研究對象中，手術的操作者及病人的個體差異(年齡、性別、身體健康狀態等)均可影響對手術治療效果的評估。因此，在后續的臨床隨機對照試驗中，繼續改進手術治療方法，例如輔助利用超聲碎石系統等，有助于減少個體差異的影響，減少術后發熱、腎周積液等并發癥，提高復雜性腎結石治療效果。此外，PCNL治療復雜型感染性腎結石也可能會引起集合系統損傷、胸膜損傷、結腸損傷等[23]，但由于文獻報道的相關研究十分有限，故本次薈萃分析沒有探討相關的并發癥。

總之，PCNL術后相關的并發癥總體呈下降趨勢，國外相關研究報道的并發癥發生率在40%左右，明顯高于本研究的23%和21%。近年對感染性泌尿系感染的診治、感染性結石的形成機制以及細菌在結石形成中的作用等已得到多項研究的關注[24- 27]，這些研究成果將會為減少結石的發生提供重要的參考價值。

圖7標準PCNL在低或高腎盂壓力下結石清除率、并發癥發生率、尿培養陽性率、手術消耗時間和術中出血量的對比分析森林圖

Fig7Forestsplotoftheincidenceofstoneclearance,complications,positiverateofurineculture,timeofoperationandtheamountofintraoperativebloodlossmeasuredatloworhighrenalpelvicpressureforPCNL

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Meta-analysisofeffectsofstandardchannelandmicro-channelPCNLinthetreatmentofinfectiousrenalcalculiunderdifferentrenalpelvicpressure

CAOZuo-liang,LIUShuang-lin,YUANJin-dong,ZHANGChuan-hua,HUANGSui-bin,WUWei,LIUYi-peng

(DepartmentofNephrology,WuhanFirstHospital,Wnhan430022,China)

Objective: To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of nephrolithiasis with standard channels (F24- F34) and micro- channels (F16- F18).MethodsRandomized controlled trials (RCTs) of PCNL nephrolithiasis were retrieved from PubMed, Embase, CNKI, Wanfang and other medical databases. Literatures were independently extracted by two workers. Stata 14.0 software was used for this Meta- analysis. Explore the efficacy of standard channel and micro- channel PCNL(MPCNL) treatment.ResultsIn this study, 11 randomized controlled trials involving 2 152 patients with nephrolithiasis were analyzed. The Meta- analysis showed that the complications of hypo renal pelvic pressure RR=0.63(95% CI: 0.63 to 1.06) and blood loos RR=-0.94(95%CI：-1.29 to -0.59) for MPCNL, complications RR=0.39(95% CI: 0.21 to 0.71) and blood loss RR=-1.48 (95%CI：-1.87 to -1.08) for PCNL.ConclusionMPCNL is less effective than PCNL in terms of stone clearance rate and postoperative complication rate, but it can reduce postoperative complications and intraoperative blood loss with hypo renal pelvic pressure.

standard channel; microchannel; percutaneous nephoscopy; Meta- analysis

R692.4;R616.5

A

1671- 6264(2017)05- 0735- 08

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.010

(本文編輯：何彥梅)