新生兒三重酸堿失衡影響因素及臨床分析

顧昊，盧典，盧屹峰，吳偉玲，鄭大同

(南京醫科大學 第二臨床醫學院，江蘇 南京 210011)

·論著·

新生兒三重酸堿失衡影響因素及臨床分析

顧昊，盧典，盧屹峰，吳偉玲，鄭大同

(南京醫科大學 第二臨床醫學院，江蘇 南京 210011)

三重酸堿失衡； 陰離子間隙； 低碳酸血癥； 新生兒

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照連續入院4例取1的規律隨機納入2015年9月至2016年11月南京醫科大學第二附屬醫院NICU入院患兒171例為研究對象。其中男104例，女67例，男∶女=1.55∶1；母親孕周<37周的占37.43%(64/171)，≥37周的占62.57%(107/171)；出生體重<2 500 g 的占28.65%(49/171)，≥2 500 g的占71.35%(122/171)。分別采集患兒的性別、胎齡、主訴、發病誘因、主要診斷、基礎疾病、并發癥、治療方法、搶救室停留時間、出科情況及去向作研究資料。

1.2 方法

1.3 治療

所有患兒均接受常規治療，包括原發病治療、解除誘因、糾正電解質紊亂及生命器官支持治療(無創或有創呼吸機治療等)。

1.4 統計學處理

所有數據采用STATA統計軟件進行匯總分析。測定值以均值±標準差表示，樣本均數間的兩兩比較采用t檢驗，計數資料應用R×C表的χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ABD類型和TABD發生率

納入NICU患兒171例，其中正常16例(9.36%)，單純ABD 37例(21.64%)，雙重ABD 64例(37.43%)，TABD 54例(31.58%)，詳見表1。本研究并未收集到單純代堿及呼堿合并代堿病例。

2.2 酸堿失衡類型及其血氣、電解質測定值

橈動脈血氣：54例TABD中，pH<7.350者13例(24.07%)，7.350～7.450者14例(25.93%)，>7.450者27例(50.00%)；動脈PaCO2>45 mmHg 10例(18.52%)，PaCO2<35 mmHg 44例(81.48%)；PaO2<80 mmHg者23例(42.59%)，PaO2<60 mmHg者9例(16.67%)。

血電解質：54例TABD中血K+<3.5 mmol·L-1者5例(9.26%)，3.5～5.5 mmol·L-1者45例(83.33%)，>5.5 mmol·L-1者4例(7.41%)；血Na+<135 mmol·L-1者9例(16.67%)，135～145 mmol·L-1者43例(79.63%)，>145 mmol·L-1者2例 (3.70%)；血Cl-< 98 mmol·L-1者13例(24.07%)， 98～108 mmol·L-1者37例(68.52%)，>108 mmol·L-1者4例(7.41%)。

表1各種酸堿失衡和TABD發生情況

酸堿失衡類型例數發生率/%正 常169.36呼 酸52.92代 酸3118.13呼 堿10.58呼酸+代堿10.58呼酸+代酸179.94呼堿+代酸3419.88代酸+代堿127.02呼酸型TABD105.85呼堿型TABD4425.73合計171100

根據表2結果，對各參數平均值及標準差兩兩分析(t-test)，我們發現TABD組內、TABD組與非TABD組間的總體pH值與總體PaCO2的變化無固定規律。

2.3 TABD組的基礎疾病、合并癥及臨床治療

TABD組基礎疾病中窒息或顱內損傷(25.93%)、呼吸窘迫綜合征(12.96%)、新生兒出血癥(25.93%)、新生兒感染(92.59%)發生率顯著高于雙重ABD組(P<0.01或P<0.05) ，呼吸窘迫綜合征、新生兒出血癥及新生兒感染發生率高于單純ABD組(P<0.01或P<0.05)。見表3。

與單純ABD及雙重ABD組比較，缺氧、熱卡不足、凝血異常、少尿等合并癥以及治療差異(機械通氣、血液制品、排鉀利尿劑、禁食及胃腸減壓)均嚴重影響TABD發生(P<0.01或P<0.05)。見表4。

2.4 TABD患兒的預后

171例患兒中TABD組病死率16.67%，遠高于單純ABD及雙重ABD組(P<0.05或P<0.01),見表5。

酸堿失衡類型npHPCO2/mmHgNa+/mmol·L-1K+/mmol·L-1Cl-/mmol·L-1HCO-3/mmol·L-1AG/mmol·L-1正 常167.40±0.0438.42±2.92136.19±2.904.10±0.42104.72±2.4923.83±1.3311.43±3.24呼 酸57.29±0.0653.40±6.80137.50±3.264.95±0.66102.70±2.5325.54±1.0614.21±1.60呼 堿17.5031.00134.003.70102.8024.2010.70代 酸317.33±0.6638.97±4.60139.15±2.784.76±0.63104.53±3.6520.90±2.1919.19±5.38呼酸+代堿17.3755.00136.004.4099.8031.808.80代酸+代堿127.36±0.0738.00±2.24138.63±2.354.89±0.41100.96±2.5821.83±3.1220.74±3.56呼酸+代酸177.23±0.0855.35±11.53139.96±2.874.78±0.74106.04±3.3722.66±2.7816.05±3.93呼堿+代酸347.44±0.0728.26±3.59139.05±3.214.83±0.58104.83±3.6919.35±2.2119.90±2.45呼酸型TABD107.19±0.1561.10±8.56139.29±1.834.75±0.6598.41±5.0524.16±4.9021.47±4.04呼堿型TABD447.44±0.1426.05±4.07138.63±4.074.84±0.64101.34±4.7618.25±4.3423.88±6.49

表3 3種類型ABD者的基礎疾病比較 例

與雙重ABD組比較，aP<0.05，bP<0.01；與單純ABD組比較,cP<0.05，dP<0.01

注：括號內為百分率

3 討 論

TABD指3種類型的ABD同存于一個患者，為呼吸性ABD的同時合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒的一種新型的混合性ABD，通常分為呼堿型TABD和呼酸型TABD[7]。呼堿型TABD指呼吸性堿中毒(呼堿)合并代堿和高AG代酸，呼酸型TABD指呼吸性酸中毒(呼酸)合并代堿和高AG代酸。

3.1 TABD的發生率及漏診率

表4 3種類型ABD者的合并癥及臨床治療的比較 例

與單純ABD組比較,aP<0.05，bP<0.01；與雙重ABD組比較,cP<0.05，dP<0.01

注：括號內為百分率

表5 3種類型ABD者的臨床轉歸比較 例

與單純ABD組比較,aP<0.05；與雙重ABD組比較,bP<0.05

注：括號內為百分率

3.2 TABD與血電解質及AG變化的關聯

3.3 TABD與基礎疾病的關聯

引發TABD的基礎疾病較多，對比單純ABD及雙重ABD患者資料發現，窒息或顱內損傷(25.93%)、呼吸窘迫綜合征(12.96%)、新生兒出血癥(25.93%)、新生兒感染(92.59%)較為常見。TABD組中呼酸型TABD的原發基礎病多為窒息或呼吸窘迫綜合征合并感染[10]，呼堿型TABD多為高膽紅素血癥或新生兒溶血、新生兒出血癥、新生兒感染、呼吸窘迫綜合征合并先天性心臟病、遺傳代謝、基因染色體異常或內分泌疾病等，提示TABD類型與不同基礎病有一定關系。

3.4 合并癥及治療對TABD發生的影響

本研究TABD組常見合并癥為感染(92.59%)、缺氧(51.85%)、熱卡不足(46.30%)、黃疸(37.04%)、少尿(33.33%)、凝血異常(24.07%)。感染及缺氧的無氧酵解產生乳酸性高AG代酸，同時缺氧或腦水腫后呼吸中樞受酸性代謝產物刺激，呼吸加深加快，致PaCO2降低出現呼吸性堿中毒。新生兒因其生理特點及免疫功能低下，感染高危因素極多，易發生宮內、產時或產后感染，以及菌血癥和嚴重全身感染，此時組織大量破壞，蛋白質分解，含硫產物增多引起代謝性酸中毒。新生兒肺及血腦屏障發育不完善，感染易累及中樞及肺部，引起呼吸性酸堿失衡。熱量攝入不足也是TABD的主要誘因。本組患兒46.30%熱卡攝入不足，脂肪分解供能產生大量酸性物質(酮體)，引起或加重代酸。而少尿引起的磷酸鹽和硫酸鹽等酸性產物體內蓄積導致代酸發生。凝血功能異常系基礎病伴發癥狀，酸堿失衡可加重其病癥。臨床應對時如使用采集時長較早的血制品可明顯影響體內酸堿平衡狀態[11]。本研究中，治療涉及使用排鉀利尿劑(27.78%)、使用血液制品(37.04%)、機械通氣(27.78%)、禁食及胃腸減壓(27.78%)，均嚴重影響TABD的發生，與Funk等[12- 13]報道一致。本研究54例TABD患兒中13例(24.07%)發生于診療期間，顯示醫源性因素不可忽略。

3.5 低碳酸血癥型TABD的臨床危害

本研究54例TABD患兒動脈PaCO2皆異常，其中以低PaCO2居多(81.48%)，見于機械通氣時潮氣量或每分通氣量的設置不當、自主呼吸新生兒發熱或感染、以及合并中樞神經系統疾病患兒(如顱內出血引起中樞性通氣過度)。通過腎臟代償，在1～2 d后pH恢復正常。近年臨床對低PaCO2的危害愈加重視，發現低碳酸血癥可潛在導致腦白質軟化(PVL)、腦性癱瘓、認知發育障礙、聽力缺失等病癥。Erikckson等[14]發現低碳酸血癥增加腦室內出血和PVL的發生，其持續時間直接影響神經系統的發育與功能。Resch等[15]報道出生后第1天低碳酸血癥是早產兒PVL的獨立危險因素。近期研究顯示，出生后2 h內的低碳酸血癥增加嚴重窒息新生兒腦損傷的風險[16]。Marron等[17]提示感覺性神經性聽力缺失與PaCO2<25 mmHg相關，動物實驗顯示聽覺神經核團部位對低碳酸血癥引起的腦血管收縮、腦血流下降導致的腦缺氧更敏感。本研究呼堿型TABD中有5例死亡、11例腦損傷及3例聽力篩查未能通過，9例新生兒行為測定低于正常。

研究發現在血氧飽和度正常的情況下，PaCO2緩慢上升至10.0～14.67 kPa(75～110 mmHg)不會引起明顯的臨床癥狀[18]，或有一定益處。Laffey等[19]動物實驗也證實，低碳酸血癥加劇缺血再灌注急性肺損傷。因此合理選擇通氣指標，維持PaCO2正常或在允許范圍內的高碳酸血癥在診療過程中十分必要。本研究5例持續肺動脈高壓者需應用高頻通氣有效降低肺動脈阻力、改善體循環氧合，但此法導致低碳酸血癥，因而在選擇通氣方式及機械通氣模式方面，還需進一步研究。

綜上所述，在院新生兒發生TABD以低碳酸血癥型為主，影響因素涉及基礎疾病、合并癥及臨床治療。正確分析判斷新生兒ABD類型，避免、減少、糾正影響因素是臨床處理的關鍵。由于新生兒對高碳酸血癥的耐受以及機體對ABD本身就有很強的調節代償能力[20]，治療應針對酸堿紊亂的主要癥結，如改善通氣、補充血容量改善循環、糾酸、抗感染、增加尿量、維持足夠熱卡等，使pH值維持于正常范圍，避免或減少醫源性致病因素。

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Theinfluencingfactorsandclinicalanalysisoftripleacid-basedisorderinhospitalneonate

GUHao,LUDian,LUYi-feng,WUWei-ling,ZHENGDa-tong

(TheSecondClinicalSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China)

triple acid- base disorder； anion gap； hypocapnia; neonates

2017- 03- 27

2017- 06- 30

顧昊(1989-)，女，江蘇淮安人，在讀碩士研究生。E- mail：291000619@qq.com

鄭大同 E- mail:dtzheng@njmu.edu.cn

顧昊，盧典，盧屹峰，等. 新生兒三重酸堿失衡影響因素及臨床分析 [J].東南大學學報:醫學版,2017,36(5)：698- 703.

R723.12

A

1671- 6264(2017)05- 0698- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.004

(本文編輯：何彥梅)