平肝化濁浴足方治療1～2級原發性高血壓臨床研究※

尚德師 李天舒 趙 婕 伍朝霞

(上海市第六人民醫院金山分院中醫內科，上海 201599)

平肝化濁浴足方治療1～2級原發性高血壓臨床研究※

尚德師 李天舒1趙 婕 伍朝霞

(上海市第六人民醫院金山分院中醫內科，上海 201599)

目的觀察平肝化濁浴足方治療1～2級原發性高血壓的臨床療效。方法將64例肝火亢盛夾痰濁型1～2級原發性高血壓患者隨機分為2組，即對照組及治療組，每組各32例，試驗結束后每組各脫落2例，每組各有效30例。2組均低鹽飲食，適當運動，保持心情舒暢，根據病情給予擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、降脂等治療，同時口服馬來酸左旋氨氯地平片治療。對照組30例加溫水浴足，治療組30例加平肝化濁浴足方浴足，均每晚1次，每次30 min，共治療6個月。比較2組治療前及治療1、2、3、4、5、6個月中醫證侯積分變化，統計比較2組治療后血壓療效及中醫證候療效。結果2組治療后1、2、3、4個月中醫證候積分均較本組前1個月明顯下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)，但治療5、6個月后中醫證候積分均較前1個月無明顯變化(P>0.05)。2組組間比較顯示，治療前2組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1、2、3、4、5、6個月治療組低于對照組同期，比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組血壓療效及中醫證候療效比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。結論平肝化濁浴足方能有效地降低1～2級原發性高血壓患者的血壓，改善其臨床癥狀。

高血壓；肝火上炎；痰濁；浴療學

原發性高血壓是指在靜息狀態下動脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)增高，SBP≥140 mmHg(18.7 kPa)，和(或)DBP≥90 mmHg(12.0 kPa)，臨床癥狀主要為頭痛，頭暈，可見面赤、目赤、耳鳴、倦怠乏力、胸悶、心悸等，伴或不伴有多種心血管危險因素的臨床綜合征。現代研究表明，原發性高血壓是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血等心腦血管事件的重要危險因素[1]，致殘率、致死率高，嚴重危害患者身心健康。原發性高血壓屬中醫學“眩暈”“頭痛”范疇，在對其病機的認識上，我們認為“痰濕瘀濁，阻塞脈道”貫穿其發生、發展的全過程，臨床平肝陽、瀉肝火的同時，要注重化痰祛瘀。平肝化濁方是我們臨床治療原發性高血壓的有效方藥，為方便患者使用，我們改口服為浴足方治療原發性高血壓30例，并與溫水浴足治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 依據《中國高血壓防治指南2010》確診[2]，且高血壓1級：SBP 140～159 mmHg，和(或)DBP 90～99 mmHg；高血壓2級：SBP 160～179 mmHg，和(或)DBP 100～109 mmHg。

1.1.2 中醫診斷標準 肝火亢盛證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]，主癥：眩暈，頭痛，急躁易怒；次癥：面紅，目赤，口干，口苦，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈弦數。依據文獻[4]，痰證主要條件有：①咯痰；②舌苔膩；③脈滑；次要條件有：①喉中痰鳴；②嗜睡；③胸腹痞悶；④肥胖；⑤口干不飲；⑥惡心嘔吐。具備主要條件2項，或舌苔膩加次要條件1項，或咯痰加次要條件2項，或脈滑加次要條件4項，或具備次要條件5項，即辨證為痰證。

1.1.3 排除標準 ①年齡在30歲以下或80歲以上者；②妊娠或哺乳期婦女；③對本研究所用平肝化濁浴足方中任一中藥成分過敏者；④繼發性高血壓者；⑤合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；⑥有燒傷、燙傷、膿皰瘡、皮膚病及其他不宜浴足者；⑦未按規定用藥、資料不全等影響療效或安全性判斷者；⑧精神病患者不能合作者；⑨同時接受其他課題研究者。

1.2 一般資料 選擇2014-05—2016-11上海市第六人民醫院金山分院中醫內科門診符合納入標準的64例患者，按照患者就診順序隨機分為2組，每組各32例，試驗結束后每組各脫落2例，每組各有效30例。治療組30例，男6例，女24例；年齡47～68歲，平均(59.97±6.54)歲；病程4～20年，平均(11.63±4.77)年；分級：1級7例，2級23例；合并冠心病8例，2型糖尿病11例，高脂血癥16例，腔隙性腦梗死9例。對照組30例，男9例，女21例；年齡45～69歲，平均(60.17±6.52)歲；病程3～23年，平均(12.33±4.92)年；分級：1級8例，2級22例；合并冠心病12例，2型糖尿病15例，高脂血癥14例，腔隙性腦梗死11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均低鹽飲食，適當運動，保持心情舒暢，根據病情給予擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、降脂等治療。同時予馬來酸左旋氨氯地平片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20030690)5 mg，每日1～2次口服。

1.3.1 對照組 加溫水浴足。方法：以溫水淹沒至腳踝為度，浴足30 min左右，以身上微微出汗為最佳，如果水冷則加入少許熱水。每晚睡前1次。

1.3.2 治療組 加平肝化濁浴足方浴足。平肝化濁浴足方[由上海市第六人民醫院金山分院中藥房提供，藥物組成：黃芩15 g，鉤藤30 g，石決明30 g，蒲黃10 g，防己9 g，苦參15 g，益母草30 g，夏枯草15 g，茶樹根9 g，澤瀉15 g，車前草30 g，由上海華鷹藥業有限公司專人使用打磨機將以上藥物打磨成粉，過80目篩，攪拌機充分攪拌，用無紡布自動包裝機分裝成袋，每袋25 g]1袋(25 g),放入浴足盆內浴足30 min，方法同對照組。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，6個療程后統計療效。

1.4 觀察指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的“高血壓病癥狀分級量化標準”[3]，將眩暈、頭痛、急躁易怒、五心煩熱、嘔吐痰涎等24項癥狀按照輕重程度分別計為0、1、2、3分。比較2組治療前及治療1、2、3、4、5、6個月中醫證候積分變化。

1.5 療效標準

1.5.1 血壓療效標準 顯效：①舒張壓下降10 mmHg以上，并達到正常范圍；②舒張壓雖然未降到正常,但已下降20 mmHg或以上；須具備其中1項。有效：①舒張壓下降不足10 mmHg，但已降至正常范圍；②舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍；③收縮壓較治療前下降30 mmHg以上，須具備其中1項。無效：未達到以上標準者[2]。

1.5.2 中醫證候療效標準 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[3]。

2 結 果

2.1 2組治療前后中醫證候積分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較 分

與本組前1個月比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療后1、2、3、4個月中醫證候積分均較本組治療前1個月明顯下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)，但治療5、6個月后中醫證候積分均較前1個月無明顯變化(P>0.05)。2組組間比較顯示，治療前2組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1、2、3、4、5、6個月治療組低于對照組同期，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組血壓療效比較 見表2。

表2 2組血壓療效比較 例(%)

由表2可見，2組血壓療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。

2.3 2組中醫證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫證候療效比較 例(%)

由表3可見，2組中醫證候療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。

3 討 論

報道顯示，世界范圍內原發性高血壓的發病率為31.3%，我國成人原發性高血壓發病率為21%～25%，估計我國每年新增原發性高血壓患者1 000萬人，每年直接或間接死于原發性高血壓的患者占世界總死亡人口數的6%[5]。如果血壓長期升高，血流對動脈管壁沖擊力大幅增加，可損傷動脈血管內膜和內皮功能，血液中白細胞介素等炎性因子及甘油三酯、膽固醇等脂質均沉積于動脈血管壁，從而加速動脈粥樣硬化(atherosclersis，AS)的發生和發展[6]。據統計，原發性高血壓患者發生AS的幾率約為血壓正常者的3～4倍，且無論是收縮壓還是舒張壓升高，都易發生AS[7]。且隨著年齡的增大，頸動脈粥樣硬化斑塊形成的發生率亦隨之升高，年齡>49歲的原發性高血壓患者出現頸動脈粥樣硬化斑塊的幾率為40.9%，到80歲及(或)以上可達100%[8]。高血壓可對人體心、腦、腎等多器官產生不良影響，引起冠心病、腦動脈硬化、腦梗死、腦出血等心腦血管疾?。粨p害腎功能，出現腎動脈硬化、腎衰竭、眼底動脈粥樣硬化、眼底出血等并發癥，不僅增加了患者痛苦，還加重了社會負擔，增加了社會經濟支出[9]。因此，簡便、有效地治療原發性高血壓具有重要的社會意義和經濟意義。

中醫學中沒有關于原發性高血壓的記載，但該病一般以眩暈、頭痛、耳鳴、面赤、目赤、血壓升高等為主要臨床表現，故將其歸為“眩暈”“頭痛”等范疇[10]。《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》指出“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也……六淫外感，七情內傷，皆能導致”“目眩運轉，如在舟車之上”?？梢姽湃怂撌龅难炇且灶^昏眼花，視物旋轉，如坐舟車，甚至站立不穩，倒仆于地為主要表現的一類病證，常伴有耳鳴、疲乏無力、惡心、嘔吐等癥。這與原發性高血壓急性發作時的癥狀相類似。《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》將原發性高血壓歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”范疇，目前中醫對原發性高血壓的臨床研究多以此為指導原則[3]。關于“眩暈”的病機，歷來有“無風不作眩”“無虛不作眩”“無痰不作?！敝f，病機要點可概括為風(肝風)、火(肝火、肝陽)、痰(痰濕)、氣(氣逆、氣滯)、瘀(血瘀)、虛(肝腎陰虛、脾腎兩虛、心肝血虛)6個方面。我們課題組經過多年治療原發性高血壓的臨床經驗認為，原發性高血壓的發生、發展雖與五臟均有關聯，但與肝、脾二臟關系最為密切。肝陽上亢、陽亢化火、甚則肝火亢盛是原發性高血壓急性發作期的主要病機，脾腎兩虛、肝腎陰虛、心肝血虛是緩解期的主要病機，而“痰濕瘀濁，阻塞脈道”這一病理因素貫穿于其發生、發展的一系列動態變化之中，是其發生、發展的關鍵因素，是原發性高血壓導致心、腦、腎、動脈硬化等損害的主要原因之一。在痰濕、瘀血等濁邪病理因素中，濕邪是始動因素，濕濁之邪的產生雖重在脾胃，卻又與五臟六腑皆相關。臟腑功能失調，氣血津液運行不暢等，皆能令濕濁內生。如素體陽盛，或緊張、壓力過大等，易導致肝郁氣結，肝陽上亢，甚則陽亢化火，或腎陰素虧，水不涵木等致肝陽虛上亢，進而克土，使脾虛失健，濕濁不化，痰濕內生。原發性高血壓引起的AS病理演變過程可概括為：脾胃虛弱→水濕內?！鷿窬鄢商怠禍}絡→痰瘀互結→沉積脈道→脈道失柔→脈壁增厚→血府狹窄→血壓升高[11]。因此，我們強調不可忽視痰濕、瘀濁在原發性高血壓發生、發展中的致病作用。結合現代醫學研究，我們認為原發性高血壓患者出現的頸動脈粥樣硬化斑塊屬于痰濕、瘀血等濁邪范疇，其中頸動脈彩超檢出的“軟斑”屬于“痰濕”濁邪范疇，“硬斑”“頸動脈鈣化”屬于“瘀血”濁邪范疇。關于痰飲在眩暈發病中的作用，早在漢代即有認識。張仲景認為痰飲是眩暈的病因之一，《金匱要略》更有“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”，為后世“無痰不作?！碧峁┝死碚撘罁?，并開創了使用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯從化痰飲角度治療眩暈的先河。元·朱丹溪《丹溪心法》載：“此癥屬痰者多,蓋無痰不作眩，痰因火動”，提倡痰火致眩學說。《癥因脈治》云“脾弱不運化，停留中脘，有火者灼煉成痰，無火者凝結為飲，中州積聚，清明之氣，窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”，強調“脾弱”可以致痰、致飲?！夺t碥·眩暈》曰：“痰涎隨風火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風眩暈者多痰涎?！薄队駲C微義》曰：“眩暈一證，皆稱上盛下虛所致……所謂盛者，痰涎風火也?！薄镀嫘Я挤健份d：“至于七情內傷，使臟氣不平，郁而生涎，結而為飲，隨氣上攻，令人頭暈?！边@些論述亦強調了痰濕、痰飲、痰火是導致眩暈發作的重要因素。近代國醫大師趙錫武在大量的臨床治療中發現，眩暈是“水飲內阻，陽應風化”所致[12]。現代中醫學者通過對原發性高血壓中醫證型的調查亦發現，肝陽上亢、痰濕瘀濁在原發性高血壓中占有重要地位。如方銳等[13]對3個不同城鄉社區299例老年高血壓中醫證型分布情況進行調查，并對高血壓中醫證型與心血管預后危險因素的相關性分析發現，與其他證型相比，與心血管預后危險因素關系最為密切的是痰濕壅盛證。寇冠軍等[14]提取與老年高血壓患者證候要素相關的16個公因子發現，老年高血壓的病理主要包括火熱、痰濕、瘀血；病位以肝為主，涉及心、脾胃、腎等臟腑；主要中醫證型為肝陽上亢、氣虛血瘀、肝腎陰虛；復合證型多兼夾痰濁、瘀血。陳文鑫[15]調查結果顯示，原發性高血壓患者中醫證型以痰濕壅盛型為最多，其中55歲以內患者多見肝火亢盛型，中老年人以痰濕壅盛證為多見，主要集中在45～65歲年齡段，大于65歲的多為陰陽兩虛證。劉福明等[16]對原發性高血壓中醫證型分布規律的研究發現，肝火亢盛型發生率明顯高于其他證型，由高向低依次為肝火亢盛型>痰濕壅盛型>陰虛陽亢型>陰陽兩虛型。在原發性高血壓引起的血脂代謝紊亂研究方面，姚莉萍[17]發現，266例原發性高血壓患者均存在不同程度的脂質代謝紊亂，其中夾痰夾瘀型、痰濕壅盛型患者血脂異常較其他證型更為嚴重。黃沁等[18]對廣州1 108例原發性高血壓患者進行中醫體質調查顯示，痰濕質為最多。痰濕質是涉及心血管危險因素最多的一種體質，痰濕質原發性高血壓患者無論超體質量、血脂異常、心血管病家族史、缺乏體育鍛煉，還是心電圖異常比例均高于其他體質(P<0.05或P<0.01)；痰濕質可降低患者體內Na﹢-K﹢-ATP酶活性，引起血脂代謝紊亂，導致水鈉潴留而使血容量增加，這些病理因素均能加重高血壓[19]。張文等[20]亦發現，原發性高血壓痰濕壅盛型患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率最高，是頸動脈粥樣硬化的高危證型。以上研究為臨床從痰濕瘀濁治療原發性高血壓提供了依據。

基于以上觀點，我們在治療原發性高血壓的過程中，除了注重平肝陽、瀉肝火外，更注重化痰利濕。平肝化濁湯是臨床治療肝陽上亢夾痰濕型原發性高血壓的有效方劑。方中石決明平肝潛陽，防己化濕利水，二者共為君藥；夏枯草、黃芩、鉤藤、茶樹根平肝瀉火，蒲黃化瘀利水，苦參燥濕利水，共為臣藥；澤瀉、車前草、益母草化濕利尿，引肝陽上亢之火從小便出，共為佐使。諸藥合用，共奏平肝瀉火、利水化濕之功?，F代藥理研究表明，黃芩可通過改善血管內皮功能、利尿、抑制交感神經興奮等多種作用機制來降壓；石決明、蒲黃可通過改善微循環，防己、鉤藤可通過改善血管內皮功能，益母草通過利尿作用，苦參通過改善血管內皮功能及微循環作用來發揮降壓作用[21]。為了方便患者使用，我們改中藥口服為浴足，通過足部皮膚吸收，刺激足部穴位，通經活絡，改善微循環，以平肝化濕，降低血壓。

動物實驗研究顯示，平肝法、化濕法及平肝化濕法3種方法均能有效地降低自發性高血壓大鼠(spontaneorsly hypertensive rat,SHR)的血壓,同時可以調整SHR血脂代謝,效果方面，以平肝化濕法為最好[22]。平肝潛陽法、平肝化濕法及化濕利水泄濁法降低SHR血壓，抑制SHR主動脈膠原沉積和血管平滑肌肥大，但在抑制血管平滑肌肥大作用方面，平肝化濕法效果最佳[23]。前期研究表明，化濕泄濁方加減治療輕、中度原發性高血壓，降壓療效與鹽酸貝那普利相當,且能較快地改善患者頭暈、耳鳴、頭痛等癥狀[24]。

本試驗結果表明，平肝化濁浴足方浴足能較快地改善1～2級原發性高血壓患者頭暈、頭痛等不適，且療效隨著時間的延長而增加(P<0.05)，與溫水浴足相比，效果更佳(P<0.05)，且降壓療效及中醫證候療效亦均優于溫水浴足(P<0.05)。說明平肝化濁方浴足而非口服，亦能很好地降低原發性高血壓患者的血壓，且不經過口服，便于攜帶，使用方便，降壓效果確切，值得在臨床推廣應用。但由于經費限制等原因，本研究只是觀察了平肝化濁浴足方的降壓效果，并沒有對其作用機制展開研究，有待于以后完善。

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Clinicalstudyoffoot-bathingdecoctionofPingganHuazhuoongrade1-2essentialhypertension

SHANGDeshi*,LITianshu,ZHAOJie,etal.

*DepartmentofInternalofTCM,JinshanBranchofShanghaiSixthPeople'sHospital,Shanghai201599

ObjectiveTo observe the clinical effects of foot-bathing decoction of Pinggan Huazhuo on the treatment of grade 1-2 essential hypertension.Methods60 grade1-2essential hypertension patients with liver-fire with turbid-phlegm type were randomly divided into two groups,32 cases each group. After the experiment,2 cases fell off in each group and 30 cases were effective in each group.The two groups were

low-salt diet,proper exercise and maintain good mood,and were given expanding the coronary artery,anti-platelet aggregation and lipid-lowering treatment according to the condition,oral administration of levamlodipine maleate tablets for basic treatment meanwhile.30 cases in control group were treated by warm water for foot-bathing,30 cases in treatment group were treated by foot-bathing decoction of Pinggan Huazhuo,once a night and 30 min pertime for 6 months.The changes of TCM symptoms scores before and after treatment 1stmonth,2ndmonth,3rdmonth,4thmonth,5thmonth and 6thmonth were compared in two groups.The efficacy of blood pressure and TCM symptoms after treatment were evaluated and compared in two groups.ResultsCompared with after treatment 1stmonth,the TCM symptoms scores after treatment 2ndmonth,3rdmonth,4thmonth reduced in two groups,with statistical differences (P<0.05),but there was obvious change among after treatment 1stmonth, 5thmonth and 6thmonth (P>0.05).There was no statistical difference on TCM symptoms scores before treatment between the two groups (P>0.05),the TCM symptoms scores after treatment 1stmonth,2ndmonth,3rdmonth,4thmonth,5thmonth and 6thmonth in treatment group were lower than that in control group at the same period,with statistical differences (P<0.05).There were statistical differences on the efficacy of blood pressure and TCM symptoms(P<0.05)between two groups,and which in treatment group were superior to that in control group.ConclusionFoot-bathing decoction of Pinggan Huazhuo can effectively reduce blood pressure of patients with grade 1-2 essential hypertension, improve its clinical symptoms.

Hypertension;Hyperactivity of liver-fire;Turbid-phlegm;Balneology

R544.110.531；R244.9

A

1002-2619(2017)09-1316-06

2017-06-04)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.009

※ 項目來源：上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金資助項目(編號：2014LP028A)

1 上海市黃浦區婦幼保健所兒?？?，上海 200010

尚德師(1972—)，男，副主任中醫師，碩士研究生導師，博士。研究方向：中西醫結合防治心血管疾病。