延續(xù)性護理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

廖光容 肖唯 甘澤英

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心胸外科，四川 內(nèi)江 641000)

延續(xù)性護理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

廖光容 肖唯 甘澤英

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心胸外科，四川 內(nèi)江 641000)

目的系統(tǒng)評價延續(xù)性護理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法檢索Pubmed、Cochane Library 、Embase、維普、CBM 、CNKI等數(shù)據(jù)庫有關(guān)延續(xù)性護理在食管癌術(shù)后患者中的干預(yù)研究的RCT文獻，采用改良Jadad量表進行質(zhì)量評分，RevMan5.3.1 軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果共納入19篇隨機對照試驗，其中英文文獻2篇，中文文獻17篇。Meta 分析結(jié)果顯示：延續(xù)性護理相較于常規(guī)護理，能夠提高治療總有效率(RR=1.50，95%CI:1.12,2.00,P=0.006)，改善患者生活質(zhì)量(MD=16.91，95%CI:10.82,23.00,P<0.000 01)，提高患者遵醫(yī)率(RR=1.31，95%CI:1.13,1.51,P=0.000 3)，降低并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.53，95%CI:0.36,0.79,P=0.002)，提高患者滿意度(RR=1.22，95%CI:1.09,1.36,P=0.000 5)以及降低患者再入院率(RR=0.34，95%CI:0.14,0.84,P=0.02)。結(jié)論延續(xù)性護理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用能夠提高治療總有效率，改善患者生活質(zhì)量，但納入文獻質(zhì)量不高，因此有必要開展此方面的高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機對照試驗。

延續(xù)性護理; 食管癌; 食管癌術(shù)后; 系統(tǒng)評價

食管癌是消化系統(tǒng)常見癌癥類型，其發(fā)病率逐年增加[1]，手術(shù)干預(yù)是首選治療方案。但由于術(shù)中臟器受壓、術(shù)后飲食失當、術(shù)后放化療等多種原因，患者術(shù)后存在返流性食管炎、吻合口狹窄、胃腸功能紊亂、放化療毒副作用等多種不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者身心社會功能均受到損害，生活質(zhì)量低下[2]。故而從人性化護理、優(yōu)質(zhì)化護理理念出發(fā)，食管癌的術(shù)后護理應(yīng)延續(xù)至出院后居家康復(fù)期，但是社區(qū)護理受種種限制，無力提供高水平、專業(yè)化的居家康復(fù)護理[3]。而延續(xù)性護理正是基于患者護理需求而產(chǎn)生，將護理服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)到患者家中，是一種從醫(yī)院走向社會、走向家庭的延伸護理服務(wù)模式[4]，可提供綜合的康復(fù)鍛煉、飲食知識、服藥知識、并發(fā)癥預(yù)防等護理指導(dǎo)，使患者可以根據(jù)自身健康需求變化，獲得符合個人需求的護理服務(wù)，并得到連續(xù)的、協(xié)調(diào)的護理[5]。延續(xù)性護理能更好地預(yù)防食管癌患者健康情況惡化，減少患者出院后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，可以提高患者生活質(zhì)量[6-10]，然而并無系統(tǒng)評價證據(jù)為臨床提供指導(dǎo)。因此，本研究通過對近年來延續(xù)性護理干預(yù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用研究的獨立RCT試驗進行系統(tǒng)評價，為臨床護理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以“連續(xù)護理”or“延續(xù)性護理”or“延續(xù)護理”or“家庭護理”or“出院計劃”or“電話隨訪”or“自我管理”or“健康教育”and“食管腫瘤”or“食管癌”為檢索詞，在VIP(中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫)、CBM(中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫)、CNKI(中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫)查找中文相關(guān)文獻。以“continuous nursing”or“Continuity nursing”or“transitional care”or“continuity of patient care”or“Patient care planning”or“delivery of health care”or“patient discharge”and“Esophageal Neoplasms”or“Esophageal cancer”or“Esophageal tumor”or“esophagectomy”or“esophageal carcinoma surgery”and“postoperative treatment”or“Esophageal cancer after operation”and“randomized controlled trial”or“RCT”為檢索詞在PubMed、Embase、Cochrane library(via OVID)檢索初始發(fā)表至2017年1月發(fā)表的文獻。同時或單獨使用以上自由詞詞或主題詞。必要時手工檢索相關(guān)文章的參考文獻。

1.2納入標準 (1)RCT試驗；食管癌的診斷有明確標準，患者有明確的納入、排除標準。(2)內(nèi)容涉及食管癌術(shù)后的延續(xù)性護理干預(yù)。(3)對照組不論是何種類的常規(guī)護理，數(shù)據(jù)均予以合并。(4)觀察組與對照組間均衡性好，具有可比性。(5)療效指標包括：總有效率、患者生活質(zhì)量、遵醫(yī)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、再入院率等。

1.3排除標準 (1)非RCT試驗或觀察組與對照組間均衡性差，無可比性、綜述、自身對照研究、歷史對照研究及質(zhì)性研究，以及低質(zhì)量研究。(2)研究對象干預(yù)前未做基線比較，或基線比較差異有統(tǒng)計學意義。(3)不能提供有效結(jié)局指標的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。(4)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)有誤、統(tǒng)計方法不當?shù)奈墨I。

1.4數(shù)據(jù)摘錄及質(zhì)量評價 為避免信息偏倚，2名研究者采取盲法對文獻進行數(shù)據(jù)提取，并使用改良后的JADAD量表進行質(zhì)量評價，主要包括4個方面:(1)隨機序列的產(chǎn)生。(2)隨機化隱藏。(3)是否使用盲法。(4)失訪與退出報道。最高分為7分，最低分為0分。目前認為，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。過程中如有不同意見，集體討論解決。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，若無顯著異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，選用固定效應(yīng)模型；若存在顯著異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%),則選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果以相對危險度(RR)或加權(quán)均數(shù)差(WMD、SMD)、95%置信區(qū)間(95%CI)和P值作為有效的評價指標。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。漏斗圖的繪制則為觀察是否存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 初步檢索到376篇文獻可能符合本研究主題。閱讀主題和摘要初篩后，共確定文獻69篇。再次依照納入和剔除標準，最終納入19篇RCT文獻[6-24],文獻篩除流程及結(jié)果見圖1，共2 020例病人被納入Meta分析(延續(xù)護理組1 021例，常規(guī)護理組999例)，2篇文獻質(zhì)量較高(JADAD評分6分)[6-7]，17篇文獻質(zhì)量較低(JADAD評分3～4分)[8-24]，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的基本特征

2.2最終納入文獻的風險偏倚檢驗結(jié)果 見圖2。

圖2 最終納入文獻的風險偏倚檢驗結(jié)果

2.3發(fā)表性偏倚評估 用統(tǒng)計軟件RevMan5.3.1來檢驗發(fā)表性偏倚，漏斗圖各點分布基本均勻、對稱，總體異質(zhì)性檢驗示P>0.1，可認為入選文獻符合分析標準，無明顯發(fā)表性偏倚存在。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率 2個RCT共108例報導(dǎo)了總有效率,應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析(Chi2=0.93,P=0.33，I2=0%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.50，95%CI:1.12,2.00,P=0.006),見圖3。

2.4.2生活質(zhì)量(QOL)得分 11個RCT共1 177例報導(dǎo)了QOL得分,應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析(Chi2=840.61,P<0.000 01，I2=99%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(MD=16.91，95%CI:10.82,23.00,P<0.000 01),見圖4。

圖3 總有效率的Meta分析

圖4 生活質(zhì)量(QOL)得分的Meta分析

2.4.3遵醫(yī)率 5個RCT共733例報導(dǎo)了患者遵醫(yī)率,應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析(Chi2=12.17,P=0.02，I2=67%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.31，95%CI:1.13,1.51,P=0.000 3)，見圖5。

圖5 遵醫(yī)率的Meta分析

2.4.4并發(fā)癥發(fā)生率 11個RCT共1 128例報導(dǎo)了并發(fā)癥發(fā)生率,應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析(Chi2=105.27,P<0.000 01，I2=91%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.53，95%CI:0.36,0.79,P=0.002)，見圖6。

圖6 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.4.5滿意度 7個RCT共872例報導(dǎo)了滿意度,應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析(Chi2=32.27,P<0.000 1,I2=81%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.22，95%CI:1.09,1.36,P=0.000 5),見圖7。

圖7 滿意度的Meta分析

2.4.6再入院率 2個RCT共305例報導(dǎo)了再入院率,應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析(Chi2=0.31,P=0.58,I2=0%)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.34，95%CI:0.14,0.84,P=0.02),見圖8。

圖8 再入院率的Meta分析

2.5敏感性分析 盡管本次納入試驗有一定異質(zhì)性，但對于納入分析試驗采用固定效應(yīng)模型、隨機效應(yīng)模型對結(jié)果卻無明顯影響，說明本次Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性良好。

3 討論

食管癌在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率及死亡率分別位于第8位和第6位[1]，我國是食管癌最高發(fā)國家之一[7]，食管癌主要采用手術(shù)為主、結(jié)合放化療的綜合治療[8]。食管癌根治術(shù)涉及頸、胸、腹部,創(chuàng)傷大,淋巴結(jié)清掃范圍廣[2]，由于術(shù)中胃代食管壓迫縱膈臟器及肺臟,術(shù)后飲食不當而導(dǎo)致吻合口瘺、吻合口狹窄等,術(shù)后常出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難、吞咽梗阻、胃食管反流等并發(fā)癥[5]，加上術(shù)后放化療帶來的放射性損傷等多種毒副反應(yīng),使患者生理、心理和社會功能受到了不同程度的損害,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[6]。但患者出院后，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源有限，對病情及放療知識認識不全面，不能正確及時地處理術(shù)后并發(fā)癥和放化療副反應(yīng)[10]。且由于惡性腫瘤具有較高的轉(zhuǎn)移性，因此患者仍需定期來院復(fù)查并跟蹤疾病的進展，加強疾病的保健與用藥管理，防止疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[12]。所以，食管癌患者在出院后也需要醫(yī)護人員提供后續(xù)治療與延續(xù)性護理，才能滿足患者自身疾病治療的需求[25]。

衛(wèi)生部于2010年啟動了優(yōu)質(zhì)護理示范工程方案，強調(diào)以人為本的護理理念[14]。延續(xù)性護理作為將醫(yī)療護理延伸至出院后的一種新型護理模式，是一種以出院患者的護理需求為中心的服務(wù)，通過一系列的行動設(shè)計，用以確?；颊叱鲈汉蠓祷丶抑心艿玫絽f(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照護，保證康復(fù)過程的順利進行[7]。目前其形式主要包括健康知識講座、家庭訪視、電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)隨訪等[26]。在實施延續(xù)性護理的過程中，主張定期隨訪并加強與患者家屬之間的溝通，為出院患者提供院外康復(fù)和科學、專業(yè)的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，而在患者來院定期復(fù)查時，對其面對面講解疾病相關(guān)知識，以提升其自我保護能力，同時給予心理干預(yù)建立康復(fù)信心[13-14]。已有多個有研究表明，出院后延續(xù)護理服務(wù)有助于多個不同疾病患者如COPD等獲得積極的健康結(jié)局[16]，而國內(nèi)外針對食管癌病種展開的特異性延續(xù)護理服務(wù)項目較少。本研究納入的文獻均較新，中文文獻均為2015年到2016年的研究[8-24],可見國內(nèi)有關(guān)食管癌的延續(xù)性護理值得大力探索，還有很大的發(fā)展空間。本研究分析結(jié)果顯示：延續(xù)性護理相較于常規(guī)護理，能夠提高治療總有效率，改善患者生活質(zhì)量，提高患者遵醫(yī)率和滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低再入院率。與Maryam Khazaee Pool[6]、EML Verschuur[7]、施文瑩等[8]的研究結(jié)果一致。近年來，延續(xù)性護理在各大醫(yī)院積極地開展。其中，家庭訪視和電話隨訪最常見。但在實施過程中大都存在一些問題，如醫(yī)院人力成本較高，主管醫(yī)生參與率低，社區(qū)資源不足，醫(yī)院與社區(qū)連接脫節(jié)嚴重，電話隨訪的失訪率較高，家庭隨訪質(zhì)量不高[10]，家庭訪視中的護理人力資源不足，護理形式單一，流于形式[12]等，今后應(yīng)開展多種方式結(jié)合，多途徑的針對食管癌的延續(xù)性護理，探索并建立起標準的延續(xù)性護理模式，提高患者生存質(zhì)量[14]。

同時，本研究存在一定的局限：(1)僅納入了英文和中文的滿足納入標準的研究，且大部分是中文文獻，可能存在選擇偏倚。(2)納入的研究質(zhì)量參差不齊，樣本量偏少，雖然所有的論文均是隨機進行試驗，但是對于隨機方法的描述不夠全面，且基線資料不明確，采用盲法和分配隱藏不清楚。(3)各研究的觀察指標不同且不夠全面。(4)與生存率、死亡率等預(yù)后結(jié)局的關(guān)系目前尚不明確。今后的研究應(yīng)提高研究的方法學質(zhì)量，進一步開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT，以獲得更為有力的循證依據(jù)。

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ClinicalefficacyoftransitionalcareintheinterventionforpatientsafteresophagealcarcinomasurgeryAsystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials

Liao Guangrong，Xiao Wei, Gan Zeying
(DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheSecondPeople'sHospitalofNeijiangCity,NeijiangSichuan641000)

ObjectiveTo study the clinical efficacy and superiority of transitional care on the postoperative treatment of patients with esophageal carcinoma surgery.MethodsRandomized controlled trials (RCT) on the clinical efficacy and superiority of transitional care in the intervention treatment of patients after esophageal carcinoma surgery were reviewed from PubMed，Cochane Library, Embase, CNKI, CBM and VIP, from the earliest published articles to January 2017, all reviewed literatures were accessed by modified Jadad quality scale. Statistic data was analyzed by Rev Man5.3.1.ResultsThis review contains 19 RCT studies (two English literature, 17 Chinese literatures). The meta-analysis indicated that compared with standard nursing, transitional care could effectively increasing the total effective rates (RR=1.50，95%CI: 1.12, 2.00,P=0.006)，improving the quality of life of patients (MD=16.91，95%CI:10.82, 23.00,P<0.00001)，enhancing the rate of treatment compliance of patients(RR=1.31，95%CI: 1.13, 1.51,P=0.0003)，and reducing the incidence of complications (RR=0.53，95%CI: 0.36, 0.79,P=0.002)，increasing the nursing satisfaction of the patients (RR=1.22，95%CI: 1.09, 1.36,P=0.0005) as well as decreasing the readmission rates(RR=0.34，95%CI: 0.14, 0.84,P=0.02).ConclusionTransitional care in the intervention of patients after esophageal carcinoma surgery appears to have satisfactory efficacy and superiority, which is much more superior to any conventional nursing treatment. However, a clinical recommendation is not warranted due to the small number of studies included and low methodology quality. Multi-center and high-quality RCTs with large sample sizes are needed to provide stronger evidence.

Transitional care; Esophageal cancer; After esophageal carcinoma surgery; Systematic review

R473.58，R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.003

2017-02-28)

廖光容(1978-)，女，四川內(nèi)江，本科，主管護師，從事心胸外科護理工作