探討經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術的療效評價

●涂承東

論著

探討經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術的療效評價

●涂承東

目的：探討經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術的療效。方法：收集從2016年3月至2016年9月在我院行經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術的腰椎間盤突出癥患者35例。術前、術后及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度[1]，并采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）評估腰椎功能改善情況。結果：35例患者行椎間孔鏡手術后腰腿疼痛得到明顯緩解，腰腿VAS評分分別從術前的（7.33±1.49）將至（2.23±1.55）及（7.84±1.50）將至（2.44±1.48），而JOA術前評分為（11.05±3.22），隨訪終末評分為（26.2±2.10），手術優良率為92.3%。結論：經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術具有手術時間短暫，麻醉相對簡單，術中出血較少及住院時間短等優點，值得推廣。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創手術

腰椎間盤突出癥相當常見，以往醫院皆以開放手術治療為主，術中創傷較大，病人疼痛不堪，術中風險也較高，隨著醫療技術水平的提高，孔鏡技術逐漸應用于該病癥的治療[2]。現收集我院近年來行該手術的35例患者療效情況，分析如下∶

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例數共計35例，男20例，女15例，年齡30-67歲，平均年齡為45歲，病程7天-5年，平均為8個月；L4/L5 共23例，L5/S1共8例，L3/L4共2例，多節段腰椎間盤突出的共2例；術前均行腰椎CT、MRI、正側位及過伸過屈動力位片，有腰椎滑脫或腰椎不穩的未計入。

1.2 手術方法

此次手術均采用TESSYS系統。標記好髂嵴和后正中線，選擇好進針路點（一般后正中線旁開10-14cm），并使用克氏針定位椎間孔，使用1%的利多卡因行局麻處理，插入18G的穿刺針直至突出的腰椎間隙，在穿刺的過程中用C型X光機透視，再插入22G的穿刺針，并向突出的椎間盤注射1ml青蘭胭脂紅對比顯影液，它可以將椎間盤染成藍色，很好的顯示椎間盤，便于辨認。通過穿刺針置入導絲、不同的導桿、導管和環踞，逐漸擴大工作通道，并要求病人配合，如有不適，特別是下肢的異常感覺，及時告知術者。當工作通道完善后，置入7.5mm的套管，使用鉗夾等各種器具取出突出的髓核，旋動套管，清除游離碎塊；射頻消融出血點及修復纖維環。術畢縫合進針點。

1.3 隨訪及療效評價

統計手術時間，術中及術后并發癥，術后定期隨訪。結果評定方法采用VAS及JOA評分系統評分，并計算恢復率（（術后JOA-術前JOA）/（29-術前JOA）X100%），75%以上者為優秀，50%-74%為良好，25%-49%為及格，小于25%為差。統計學分析采用SPSS11.0統計。

2 結果

35例手術均順利完成，手術時間30min-120min，平均為60min；術中因損傷神經至術后麻木不適共1例，應用神經節苷脂等對癥處理后恢復，術后無感染及硬腦膜破裂等并發癥。術后隨訪6個月—12個月。末次隨訪VAS評分較術前顯著降低（P＜0.05），JOA評分優良率為92.3%。

表1 我院35例患者術前及末次隨訪評分對比（±s ）

表1 我院35例患者術前及末次隨訪評分對比（±s ）

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3 討論

（1）腰椎間盤突出癥微創手術治療的優勢所在。微創技術是脊柱外科手術未來的發展趨勢。Hoogland在原有的技術基礎之上發明了TESSYS技術，通過增加環鋸行關節突部分切除，擴大了工作通道，進一步有效的摘除突出髓核，從而使療效得到明顯提高[3]。TESSYS技術的優勢∶①微創∶手術切口僅約0.8cm，對腰椎旁肌肉和韌帶損傷較小。②適應癥廣泛∶幾乎對所有類型的腰椎間盤突出癥患者皆實用。③安全性高∶手術中采用局部麻醉，患者術中清醒，故在操作過程中，如果有異常情況，通過患者配合，能及時避免神經損傷，同時在孔鏡的支持下，可直視操作過程，對于重要部位可避開損傷。④通過以上的實例可知術后效果顯著。⑤手術時間快∶相對開放手術，孔鏡操作時間較快，平均約為60min。⑥術后康復較快∶患者術后第二天即可下床活動，一般3-7天可出院，平均1月左右恢復正常生活。但該技術也有其缺點∶①孔鏡操作下，工作范圍較小，可能存在減壓不能徹底。②術前定位較困難，需要不斷透視。對手術者的椎間孔局部解剖知識、孔鏡操作經驗、空間方位判斷要求較高[4]。

（2）該項技術的適應癥的把握。該手術幾乎適應所有類型的腰椎間盤突出癥，但也有其禁忌癥∶腰椎管狹窄癥；椎體滑脫及椎體失穩；精神異常；L5/S1椎間盤突出伴有明顯的髂骨過高；突出的椎間盤向頭側游離；嚴重肥胖患者；椎管內嚴重粘連；脊柱側彎患者。

（3）注意事項∶手術前仔細閱讀相關檢查，術中根據椎間盤突出的方向，決定穿刺點、角度。如肥胖患者，穿刺點越偏外；向尾端游離較多的，穿刺點應偏頭外側；向外側突出的，穿刺點應適當偏外。另外，在使用環鋸時，應從小到大逐級應用，同時應注意，當環鋸接近椎管內壁時（約2mm），應改用骨錘輕柔地敲打環鋸，直至有落空感時立即停止。在突出椎間盤摘除過程中，要注意后縱韌帶與下位椎體之間的殘留椎間盤組織，要細心取出，直至后縱韌帶不再擠壓相應的神經根。如果突出椎間盤組織取出后，后縱韌帶任然不回位，一般常見于后縱韌帶鈣化，此時應打開后縱韌帶，從而減少對椎管內物及神經根的擠壓。使用射頻消融過程中，應注意每2-3次消融后打開吸引器，加速水流來局部降溫，否則損傷神經根。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術對于治療腰椎間盤突出癥有著巨大的優勢，值得推廣。

（作者單位：六安世立醫院）

[1]Carlsson AM.A ssessment of chionic pain.I A spects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J].Pain,1983,16(1):87-101.

[2]唐天駟，鄭召民.積極健康地發展我國的微創脊柱外科[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(2):69-70.

[3]Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.spine,2002,27(7):722-731.

[4]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010,30:225-231.