與腫瘤“長期相處”

專家簡介

王志剛 上海交通大學附屬第六人民醫院普外科主任醫師、博士生導師，中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會委員，中國抗癌協會大腸癌專業委員會青年委員。擅長胃癌、大腸癌等胃腸腫瘤的經典根治手術和腹腔鏡微創外科手術治療，近年來主攻復雜腸癌多學科聯合診治，開設并領銜復雜腸癌多學科診治整合門診。

專家門診：周一上午，周三下午

醫生手記

63歲的姜女士患大腸癌已經七年了。七年來，她一直與疾病頑強地斗爭著，甚至已經接受了這樣一種生活狀態——與腫瘤“長期相處”。

剛退休就因大便帶血被查出患有“乙狀結腸癌”的姜女士，生活一度跌入低谷，情緒糟糕到了極點。幸運的是，醫生很快為她做了根治手術，并告訴她總體預期樂觀。接受規范化療后，她過上了幸福的退休生活。然而，三年后的一次復查發現，她的腫瘤復發了。經過醫生努力，她再次進行了根治性手術切除。從那之后，她就開始了與這一疾病的“漫長斗爭”：陸續發生卵巢轉移、腹腔淋巴結種植和盆底腹膜復發，經歷了放療、化療、靶向治療，病情終于得到了比較好的控制，后來又接受了腹腔減瘤手術聯合溫熱灌注化療。

姜女士不僅沒有被疾病打垮，反而越來越堅強、淡定。這些年，她一直保持著樂觀的心態，身體狀態也調整得不錯，偶爾還與家人一起外出旅游。

像姜女士這樣的大腸癌患者在臨床上并不少見。近年來，我國已進入大腸癌高發地區行列，并以年均4%的增幅攀升。近10年，多學科診療模式（MDT）的推動、診療規范的推廣、手術技術和器械的進步、化療和靶向藥物的發展、射頻等各類局部治療技術的普及，使我國大腸癌的治療水平有了顯著提高。盡管如此，我國大腸癌的治療仍然面臨巨大挑戰，主要原因包括：多數首診病例病期較晚，局部晚期和四期大腸癌比例高；直腸癌發病比例高，中低位直腸癌比例高，對保肛和保留肛門功能的要求高；大腸癌遠處轉移比例高；衛生經濟發展水平、醫保政策地區差異大。以上挑戰主要集中在一些臨床治療比較困難的病例，基于此，筆者在國內率先提出復雜腸癌的概念，以及復雜腸癌治療中必須建立“慢病管理”的理念。

所謂復雜腸癌，主要是指以局部晚期、復發轉移為主，在臨床治療中存在一定困難的腸癌病例。復雜腸癌的診治，更依賴多學科團隊的共同努力，無論醫者還是患者，都需要建立“慢病管理”的理念。

與腫瘤的斗爭，是一場持久戰

腫瘤是一種慢性病，任何所謂的“根治”，只是相對于影像檢查結果而言的，約60%大腸癌患者術后會出現復發和轉移，是因為癌細胞可以在早期就進入血液循環，或者脫落到腹腔，像種子一樣，在合適的時機生根發芽。從這個意義上講，腫瘤治療就是一場持久戰。

與晚期大腸癌斗爭的過程，常常是一場“多兵種、多武器”的持久戰。醫生和患者都應認識到，這個斗爭是長期的，甚至是終身的，必須面對現實，制定階段性治療目標，攻克一個個“陣地”，或者“敵我”長期相持。從“慢病管理”的理念出發，有利于多學科團隊科學地制定臨床決策，有助于患者理性、客觀地面對疾病，配合治療，樹立信心。

不同階段，不同“武器”協同作戰

在與腫瘤斗爭的不同階段，需要運用不同的“武器”協同作戰。治療大腸癌的“武器”似乎很多，如手術、放療、化療、靶向治療、介入治療、射頻治療等。但實際上，在治療的某個階段，可選擇的“武器”并不多。對這些“武器”的選擇和應用，還要兼顧患者的年齡、體力、耐受性，考慮如何為下一步治療創造條件，而治療的結果又往往難以精準預期。因此，對腫瘤患者的長期治療和管理過程中，常常需要動態調整治療方案，正如戰役中的排兵布陣，不同兵種的單用、聯用、序貫，以及治療代價等，都需要根據具體情況綜合權衡取舍。而且在技術層面，還有很多問題沒有答案，比如，化療加靶向治療，兩種方法如何序貫、如何把握時間間隔，才能最有利于協同作用的發揮？

近年來，規范化治療的推廣對我國結直腸外科醫師的臨床決策影響深遠，如直腸癌的新輔助放化療、肝轉移病灶切除、低位直腸癌前切除術的保護性造口等問題，在很多腸癌診治中心得到廣泛認可，但仍然存在頗多爭議。在規范化的同時怎樣兼顧個體化、如何選擇可能從這些治療中獲益的人群？這些都是關鍵問題。

復發、轉移，是持久戰中的一環

目前，大腸癌患者5年生存率徘徊不前。究其原因，一方面是發現較晚，另一方面是復發、轉移較多。近年來，大腸癌術后肝轉移的治療效果得到明顯改善，但像姜女士這種腹腔、盆腔的轉移，治療起來比肝轉移更加棘手，是目前治療的最難點。不少醫生和患者想當然地認為這是癌癥終末期的表現，于是對此進行姑息性治療。

而實際上，腫瘤的復發和轉移并不意味著“戰爭”的結束，治療復發和轉移也是持久戰中的一環，不應輕言放棄。經過積極治療和干預，很多患者能獲得非常好的療效。

對姜女士這種相對局限在腹腔某一區域的種植，我們團隊進行了更加積極的治療，即“腹膜腫瘤細胞減滅術”，然后再配合溫熱灌注化療。所謂細胞減滅術，就是把有腫瘤病灶的壁層腹膜和臟層腹膜整體切除，力爭切除腹腔所有的病灶。有時為了達到根治性切除，不惜聯合臟器切除。根據病灶部位、大小及其與血管、腸管的關系，對不同病灶采取不同的清除手段，我們稱之為“三光政策”： 切光、掀光、剝光。國際幾個著名腸癌治療中心的數據表明，若能達到根治性切除，治療效果非常好，患者五年生存率達40%。這在很大程度上改變了晚期大腸癌的治療理念。溫熱灌注化療，是通過引流管將恒溫43℃、4000毫升含有化療藥物的液體在腹腔內持續循環一小時，過濾掉腹腔內的腫瘤組織。研究表明，溫熱灌注化療可以直接“清剿”種植在腹膜上的癌灶和腹腔中游離的癌細胞，比靜脈應用化療藥的效果要好得多。

平衡原則，貫穿全程

在大腸癌“慢病管理”的過程中，自始至終都需要把握“平衡”原則，包括生存預期和生活質量的平衡、局部控制和全身治療的平衡、治療風險和效益的平衡、規范化和個體化的平衡、生理創傷和心理承受能力的平衡、衛生經濟學考量和家庭經濟承受能力的平衡等。在這一系列的權衡中，涉及倫理、患者意愿、家屬預期、風險承受能力、經濟承受能力等，單純從醫學角度考量顯然是不全面的，還需要諸多哲學思辨。

專家感言：

如何科學地統籌復雜腸癌治療中的各種手段，最大限度地改善患者的生存和生活質量，是永無止境的課題。提升對大腸癌這一疾病的全面認識和對病情的全程把控，才能實現腫瘤規范化、個體化、合理、適度的治療。復雜腸癌治療的理念充滿哲學與醫學思想的交融，既有方法論，也有辯證法；既有對生存的追求，也滲透著人文的關愛。endprint