未來3～5年，心血管領域的6大熱點

葛均波

過去的100年，世界范圍的疾病譜發生了明顯的變化，心血管病從相對無關緊要的疾病轉變為人類主要疾病和死亡原因。20世紀初，心血管病死亡僅占總死亡人數的10%。然而到了21世紀初，心血管病死亡人數在發達國家和發展中國家分別占總死亡人數的50%和25%。2013年《柳葉刀》研究數據顯示：20年間，全球冠心病死亡人數增加34.9%，中國增加120.3%，中國冠心病死亡占全球的13%；1990年全球與中國冠心病死亡率分別為131.3/10萬與55.7/10萬，2010年時分別為105.7/10萬與70.1/10萬，20年間全球冠心病死亡率下降20%，中國上升31.6%。2015中國心血管病報告指出：我國心血管疾病占居民死亡構成，農村為44.6%，城市為42.1%，平均每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。

近年來，心血管領域高新技術的發展日新月異，從心肌組織超聲到心臟核磁共振成像、從冠狀動脈CT掃描到心血管造影，從人工心臟起搏器到心肌射頻消融技術，從經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）到冠狀動脈旁路移植術（CABG），甚至心臟移植術，越來越多的先進技術可以對疾病進行動態診斷和有效治療。然而，新技術的發展沒能遏制心血管病的高發態勢，沒能阻擋冠心病成為我國居民家首要死因的迅猛勢頭，我國心血管疾病防治領域的軟實力仍然不足。面向全社會的服務體系（如慢性病管理系統、預防體系、康復體系等）仍未得到充分重視，從防到治，再到病后康復、隨訪的綜合管理系統亟需建立和完善。與發達國家相比，我國心血管疾病的急救系統仍較落后，急性心肌梗死患者緊急血運重建的時間有待進一步縮短。未來 3～5 年里，心血管領域的臨床研究熱點極有可能集中六個方面。

新型抗栓藥物“正在路上”

以阿司匹林聯合一種ADP受體拮抗體為基礎的雙聯抗血小板藥物治療一直是冠狀動脈介入治療后的重要治療手段。如何在保證有效抗血小板活性、減少缺血事件發生的同時，降低出血并發癥的發生，確保抗血小板作用快速起效、避免失效，將繼續成為未來一段時間的研究熱點。隨著房顫患病率的不斷升高，如何保證有效、安全的抗凝治療，合并冠心病的房顫患者如何聯合口服抗凝藥物及抗血小板藥物，將成為該領域的研究熱點。

降膽固醇，仍是“硬道理”

膽固醇理論認為，膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣斑塊，也就沒有動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著降低 ASCVD 事件的發生率。他汀類藥物是迄今為止臨床研究證據最為充分的降膽固醇藥物，因而在今后一段時間內，他汀類藥物的核心地位不會被動搖。 新型降膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑，盡管已經被證實充分、有效降低膽固醇的作用，但是否能轉化為顯著的心血管臨床獲益尚需更多的數據來證實。因此，這些新型降膽固醇藥物只是作為他汀類藥物的替代或補充，在他汀治療基礎上應用，或用于不能耐受他汀類藥物治療的患者。盡管如此，新型降膽固醇你藥物的出現，已經在一定程度上結束了“唯他汀獨尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進一步完善了膽固醇理論與血脂異常防治策略。

新型支架和藥物球囊“指日可待”

隨著經皮冠狀動脈成形術（PCI）技術的進步，復雜病變（包括左主干病變、多支病變）、慢性閉塞性病變等傳統PCI禁區正被逐個攻破。隨著血管內超聲（IVUS）、冠狀動脈光學相干斷層成像（OCT）和冠脈血流儲備分數（FFR）的普遍應用，精確評價冠脈病變性質、功能，優化PCI治療將繼續成為熱點。生物可降解支架被稱為冠脈介入治療的第四個里程碑，藥物球囊能克服支架植入的先天缺陷，故以生物可降解支架為代表的新型支架平臺和藥物球囊將成為冠脈介入領域的持續熱點。

房顫治療：節律控制漸成“主流”

對于房顫治療，心率控制還是節律控制是一直以來爭議的話題。隨著抗心律失常藥物的研發、房顫導管消融技術的不斷改進與提高，以及導管消融治療房顫臨床研究結果的不斷公布，以導管消融治療為基礎的房顫節律控制的優勢已逐漸顯現。

微創瓣膜置換，“漸入佳境”

外科手術是嚴重心臟瓣膜病變患者的首選治療手段，但對于高齡、合并多臟器疾病、心功能較差的患者而言，進行外科手術風險大、病死率高。心臟瓣膜病微創介入治療為這些患者提供了一種全新的治療選擇。在未來一段時間內，以經導管主動脈瓣置換術、經導管二尖瓣修復術、經導管肺動脈瓣置入術、經導管三尖瓣修復術等為代表的經皮瓣膜介入治療將持續成為該領域的研究熱點，并將朝著精細化的方向發展，造福廣大患者。

心衰形勢嚴峻，綜合治療是希望

隨著老齡化社會的到來，作為多種心臟疾病的共同轉歸的心力衰竭，將成為我國未來十年將面臨的非常嚴峻的問題，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑作為心力衰竭治療的“金三角”已經維持十余年沒有更新，而以血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑為代表的新型藥物，以及以同步化治療為代表的新型輔助植入型器械，將成為心力衰竭綜合治療的新突破和新希望。endprint