CT灌注掃描對周圍型肺癌放化療后療效的定量分析

河南省濮陽市第三人民醫院（457000）陳國偉

目前周圍型肺癌的首選治療方式仍為手術治療，但部分患者確診時已錯過手術時機，僅可采取放化療延長生存期，因此放化療療效的準確描述有利于糾正效果差的治療方式。當前評價放化療療效的方式主要采取實體瘤療效評價標準（RECIST），但此原則是建立在腫瘤前后體積變化的基礎，僅通過形態學評定療效存在一定局限性[1]，主要表現在腫瘤體積改變往往需要數周甚至數月，因此存在滯后性，同時靶向治療通常并非直接殺死腫瘤細胞，而是通過抑制血管再生引發腫瘤的萎縮及壞死，因此早期療效很難通過傳統影像技術評價，另外放化療后腫瘤縮小可能受到水腫、瘢痕組織的影響，因此對放化療后療效可能低估，從而導致治療方向錯誤[2]。近年隨著CT技術的成熟，影像學技術作為療效評定的輔助措施逐漸引起臨床重視，本次研究采取CT灌注成像技術，通過比較放化療后緩解與未緩解患者的灌注參數差異，旨在通過CT灌注成像為預見性放化療實施提供依據，以提高患者生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2016年12月56例病理證實為周圍型肺癌的患者為研究對象，所選患者經常規X線檢查均有明確的肺部結節、腫塊，排除單次屏氣＜30s者，造影劑嚴重過敏及其他嚴重心、肝、腎等內科疾病者。其中男38例，女28例，年齡41～75歲，平均（51.67±4.77）歲，病灶最長徑1.7 ～8.2 c m，平均（5.13±1.49）cm。化療2周期后，參考RECIST標準對患者進行分組，將完全緩解（CR）及部分緩解（PR）設為緩解組，病變穩定（SD）及病變進展（PD）為未緩解組。兩組分別為31例，25例，對兩組一般資料進行統計學分析無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法 所選患者均接受以鉑類藥物為主的化療方案及放療，在治療前及治療后（化療2周期、放療40～60Gy）進行CT灌注掃描。采用SIEMENS Sensation 64多層螺旋CT掃描儀對56例周圍型肺癌患者依次進行CT平掃描及灌注掃描。受檢前進行呼吸訓練，肘正中靜脈穿刺18G靜脈留置針，在呼吸末由胸廓入口至肺底部進行全肺掃描，寬64×1.5mm，采取容積采集法，層間距、層厚7.0cm，FOV500mm，矩陣512mm×512mm，定位病灶及后續灌注掃描的范圍。灌注掃描采取多層連續動態電影掃描模式，管電流50mAs，管電壓120kv，寬24×12mm，層厚4×7.2mm，30s每個序列掃描3個序列，間隔0.5s、2.5s、4.5s，得4×46張圖像，增強掃描時注入碘海醇（國藥準字H20084434，生產單位：江蘇晨牌藥業有限公司，碘濃度300mgl/ml）50ml，速率6ml/s，延遲掃描5s，增強前后給予生理鹽水40ml，注射速率同上，灌注掃描成像時另增加40ml碘海醇及生理鹽水，注射速率減少至3ml/s，延遲15s后全肺掃描。

1.3 圖像處理 掃描時間約5min，掃描完成后將得到的圖像上傳至Leonardo工作站內處理，得到兩組患者血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過時間（MTT）及表面通透性（PS）。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示、采用t 檢驗， P＜0.05為差異有統計學意義。

附表 放化療前后兩組CT灌注參數值變化比較

2 結果

2.1 放化療前后兩組CT灌注參數值變化比較 治療前兩組CT灌注參數值比較無統計學意義（P ＞0.05），治療后緩解組BF、BV較本組治療前及未緩解組顯著較低，MTT、PS組間治療后比較無統計學意義（P＜0.05），未緩解組治療前后比較均無統計學意義。見附表。

2.2 治療前后CT表現及灌注參數圖像分析 例一男，63歲。附圖1、附圖2為右肺下葉后基底段見團塊狀軟組織密度影，邊緣不光整見短毛刺；附圖3、附圖4為右肺下葉后底段可見結節狀軟組織密度影，邊緣欠光整可見短毛刺。與治療前的片對比，右肺團塊影較前有吸收縮小。例二男，57歲。附圖5、附圖6肺上葉尖后段見一軟組織密度腫塊影，邊緣見淺分葉及毛刺，鄰近胸膜牽拉，腫塊密度不均，其內見不規則鈣化，尖后段部分分支支氣管閉塞。附圖7、附圖8為放化療后2個月復查：右肺上葉后段可見一軟組織密度結節狀影，邊緣毛糙，可見多發長毛刺影；其內可見多發結節狀致密影，輪廓清楚；與治療前對比，右肺中葉病變明顯縮小。附圖9、附圖10為放化療后BF、BV圖像，緩解組患者。

附圖1

附圖2

附圖3

附圖4

附圖5

附圖6

附圖7

附圖8

附圖9

附圖10

3 討論

周圍型肺癌是以腺癌為主自三級支氣管以下，呼吸性細支氣管以上的肺癌類型，早起無特異性癥狀，發現時多已經是晚期，放化療盡管可有效延長生存期，但因成本昂貴、毒副作用大等因素導致患者承受較大的痛苦[2]，早期確定治療的準確性直接關系預后，而療效的準確評價是糾正效果不佳治療方案的基本前提。腫瘤灌注掃描是近年新興的成像方式，主要用于無創評估腫瘤的血供，但其用于周圍型肺癌放化療療效評價的相關研究較少，CT灌注成像已被證實可提供解剖學信息外的其他病理信息[3][4]，本次研究通過分析不同療效患者之間的CT灌注參數差異，證實CT灌注成像定量分析用于周圍型肺癌療效評價的可行性。

本次研究中治療前緩解組BF值與未緩解組比較偏高，同時MTT較低，BV值較高，但比較均無統計學意義，有研究認為早期療效與瘤灶高灌注狀態相關，高灌注狀態可導致化療藥物局部的濃度及用量處于低灌注狀態，因而對瘤灶的殺傷作用更強，腫瘤縮小明顯[5]，未緩解組治療前BF較緩解組低，表示患者腫瘤缺血、缺氧狀態較緩解組更嚴重，因此與后者比較對化療敏感性較低，這可能是其總體緩解率低的原因之一。另有研究認為，放化療后BV值上升可表示腫瘤組織微血管密度更為豐富，大多與干預前病灶大小無明顯變化，但也可能縮小或變大，用藥效果多不佳，因此多為未緩解患者[6][7]，而BV下降則說明治療后患者腫瘤組織微血管密度降低，此時盡管腫瘤體積沒有顯著變化，但給藥的效果得到保障，因此預后良好，這表示治療早期腫瘤大小與療效的相關性并不大，亦可說明單純從形態學評價療效存在局限性，而灌注參數BV值則相對有更高的準確性與客觀性。本次研究中緩解組BV低于未緩解組，與上述結論吻合。Seto等通過分析原發性肺癌患者新輔助化療療效發現，完全緩解患者CT均無強化，表示CT掃描無強化可作為完全緩解的評估指標之一，同時相比CT值，CT灌注參數提供的血流狀態更加直觀。

本次研究顯示緩解組BF、BV治療后較治療前降低，提示放化療可緩解癌周肺組織血流動力，但未緩解組數值則無顯著變化，考慮與化療藥物差異導致作用機制的不同以及樣本量較小有關。未緩解組各項灌注參數治療后未見明顯改變，需大宗樣本的分組研究，從而分析組內上升、下降患者之間的差異。

綜上，通過CT灌注掃描對周圍型肺癌的放化療療效進行定量分析具有可行性。