宮腔粘連危險因素及臨床療效分析

廣東省中山市中醫院（528400）孫曉玲 鐘偉蘭 梁曉梅 郭偉紅

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman綜合征，是婦產科常見、對生育功能嚴重危害并且療效欠佳的宮腔疾病。宮腔鏡下宮腔粘連分離術被認為是診治宮腔粘連的標準方法。但重度宮腔粘連分離術后再粘連發生率高，是影響其遠期療效的主要因素，術后再粘連的預防是臨床治療中的難題，宮腔粘連的治療強調綜合化管理，預防復發是治療成功的關鍵。本文通過對112例宮腔粘連患者進行回顧性分析，分析宮腔粘連發生的相關危險因素及其對療效的影響，為宮腔粘連的預防、治療提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月本院收治的經宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連并行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術的患者112例，年齡在21～54歲，平均年齡(32.03±6.39)歲。

1.2 方法 所有患者完善術前檢查后，在靜脈全麻下使用宮腔鏡檢查明確粘連程度，并行宮腔鏡下宮腔粘連分離術。術后防粘連的方法包括術后抗生素的應用、宮腔放置水囊、上環、以及術后雌孕激素治療，手術醫師根據術中情況決定選用一種或多種方法防粘連復發。術后1～3個月復查宮腔鏡，評估宮腔形態，必要時進行多次分離，并確定取環時間。隨訪收集患者孕次、月經情況、術前宮腔操作病史、粘連范圍及分度、粘連分離次數、術后治療效果等資料。根據1988年美國生育學會(AFS)宮腔粘連評分標準將患者分為輕、中度、重度，對宮腔粘連的程度進行相關因素分析。AFS宮腔粘連評分標準包括宮腔粘連累及宮腔范圍、粘連類型、月經模式；輕度為1～4分，中度為5～8分，重度為9～12分。

1.3 療效 評價標準 ①治愈：月經恢復正常，宮腔成形情況良好，內膜表面光滑，宮腔鏡下雙側宮角與輸卵管開口可見；②好轉：月經由無到有，由少到多（和/或）宮腔有所擴大；③無效：月經未恢復或月經量和宮腔成形均沒有改變，甚至惡化。其中①+②定義為有效。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS19.0軟件處理。對計數資料作x2檢驗，單因素分析有統計學意義的臨床因素，進行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 宮腔粘連發生的相關因素分析 112例宮腔粘連患病原因如下：人工流產45例(40.2%)；稽留流產清宮32例(28.6%)；引產清宮16例(14.3%)；診斷性刮宮5例(4.5%)，子宮內膜息肉切除史5例(4.5%)；子宮黏膜下肌瘤切除史4例(3.6%)；節育環3例(2.7%)；盆腔炎史2例(1.8%)。將年齡、人流史、稽留流產清宮史、引產清宮史、診斷性刮宮、子宮內膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、節育環、盆腔炎史、宮腔操作次數、孕次分別引入非條件Logistic回歸模型進行單因素分析，結果顯示人工流產、稽留流產清宮史、宮腔操作次數與宮腔粘連的發生有顯著性關系(P<0.05，詳見附表1)，將以上具有顯著性意義的單因素引入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示人工流產、稽留流產清宮史、宮腔操作次數是宮腔粘連的發生的危險因素(P<0.05，見附表2)。

2.2 宮腔粘連臨床療效分析 112例患者中，總有效率為77.7%(87/112)，其中輕、中、重度組宮腔粘連治療的有效率分別為100%(7/7)、82.4%(56/68)、64.9%(24/37)，將三組經Pearson x2檢驗得x2=13.44，P=0.009，差異有統計學意義，可認為宮腔鏡下宮腔粘連分離術的療效與宮腔粘連程度有關。

3 討論

目前，IUA在我國的發病率居高不下，并且隨著宮腔手術的增加呈逐年增長趨勢。宮腔粘連其發病與宮內膜損傷、宮內感染、內源性雌激素低下等多種因素有關，亦與個體素質有關。本研究發現，妊娠相關的各類宮腔操作是宮腔粘連的主要原因（83.9%），人工流產、稽留流產清宮與宮腔粘連的發生呈正相關，且有統計學意義（P<0.05），提示妊娠狀態下的宮腔操作更容易導致術后粘連的發生。國內也有類似報道[1]。其原因可能是妊娠后子宮處于脆弱狀態，刮宮時子宮內膜的基底層更易受損；另一種解釋就是產后刮宮發生在低雌激素水平狀態，導致內膜再生修復能力下降，宮腔壁出現炎癥反應，進而纖維化、瘢痕化而形成宮腔粘連[2]。因此，做好宣傳教育，指導避孕，減低人工流產率是預防宮腔粘連的根本。

附表1 宮腔粘連相關單因素分析

附表2 宮腔粘連相關多因素分析

另外，不同妊娠狀態下進行宮腔操作時亦有不一樣的結果。本研究發現因稽留流產行清宮術后，患者宮腔粘連的發生率顯著升高（OR值為10.7，P<0.05）。稽留流產妊娠組織與子宮壁粘連緊密，手術困難，清宮術更易造成子宮內膜損傷，另外，稽留流產更容易導致感染或同時合并有感染[3]。本研究統計有1/4多的IUA患者曾行稽留流產清宮，所以對于稽留流產患者更需重視并盡早予干預處置。目前臨床上常用藥流+清宮處理，術后可口服短效避孕藥促進子宮內膜的修復，預防宮腔粘連的發生。

我們發現，宮腔粘連與其既往的宮腔操作次數存在明顯的相關性（OR=1.18）說明多次的宮腔操作更易形成宮腔粘連，考慮宮腔操作次數對內膜的損害是一種累計關系，累積程度越大，損傷越大。這與Friedler等[4]的研究結果一致。

宮腔鏡下宮腔粘連切除術（TCRA）是治療宮腔粘連的標準方法，而術后用輔助方法保持宮腔完整、防止粘連形成復發也同樣重要。夏恩蘭等[5]研究報道宮腔鏡宮腔粘連切除術后再次粘連發生率3.1%～23.5%，重度宮腔粘連有 62.5%會再發生粘連。目前多采用TCRA術后放置宮內節育器、球囊、防粘連蛋白膠、羊膜，以及術后復查宮腔鏡探查來預防術后致密粘連的再形成，采用雌孕激素人工周期治療促進子宮內膜生長修復[6]。吳瓊蔚等[7]對767例宮腔粘連患者進行分析，發現粘連分離術后患者有效率達94.9%(728/767)；手術的有效性與宮腔粘連的程度有關，粘連越重，效果越差(x2=-9.45，P=0.000)，本研究結果也提示，隨著宮腔粘連程度的加重，治愈率、總有效率均呈降低趨勢，不同粘連程度間差異有統計學意義(P<0.05)。結果基本一致。但本研究的總有效率為77.7%，略低于文獻，考慮跟中重度粘連患者比例較大有關。通過回顧性分析發現，中重度粘連術后需綜合采用多種措施預防粘連復發，針對術中粘連情況，預防感染、放置IUD、球囊及口服雌激素治療等多種方法可綜合使用，同時術后的隨訪及宮腔鏡復查也是必要的。宮腔鏡復查可及時發現并處理新生的疏松粘連帶，鞏固手術效果[8]。

綜上所述，宮腔粘連的發生與宮腔操作密切相關，人工流產、稽留流產清宮、宮腔操作次數是宮腔粘連的主要危險因素，因此合適的宣教、合理使用避孕方式，減少意外懷孕，減少各種宮腔操作是防范宮腔粘連的根本措施，同時要注意提高臨床醫師的操作技能，減少內膜的損傷及促進內膜修復。宮腔鏡下宮腔粘連切除術是治療宮腔粘連的有效方式，但術后需運用多種方法防止粘連復發。術后的綜合管理和定期隨訪是鞏固臨床療效的關鍵。