床旁持續(xù)性腎臟替代在心外科術(shù)后急性腎衰竭患者中的應(yīng)用

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）宋艷 安淑君 凌莉萍

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）實(shí)質(zhì)以緩慢的透析液流速及血流速，經(jīng)對(duì)流及彌散而實(shí)施水分清除與溶質(zhì)交換的血液凈化治療過程[1]。利用CRRT可實(shí)現(xiàn)體內(nèi)代謝廢物、多余水分及毒物的有效清除，還可將各種炎性介質(zhì)及炎性介質(zhì)給予清除，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，并對(duì)水電解質(zhì)紊亂予以糾正，確保營養(yǎng)支持[2]。本次研究通過選取2014年3月～2016年3月行心外科術(shù)后由于急性腎衰竭而采取床旁持續(xù)性腎臟替代治療的17例患者，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2016年3月行心外科術(shù)后由于急性腎衰竭而采取床旁持續(xù)性腎臟替代治療的17例患者，其中男性患者為11例，女為6例，年齡區(qū)間為31～75歲，平均為（58.4±8.1）歲，術(shù)前合并有腎功能不全4例，術(shù)前尿毒癥1例，需對(duì)其實(shí)施血液透析維持治療。冠心病7例，其中行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為5例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病變9例，行二尖瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)為4例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)3例；主動(dòng)脈瘤且由于未能全部關(guān)閉主動(dòng)脈瓣而實(shí)施全弓置換術(shù)1例；馬凡綜合征行Benatll手術(shù)1例。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間區(qū)間為60～150min，實(shí)施透析治療前，每小時(shí)尿量＜0.4mL/kg為11例，尿素氮（BUN）區(qū)間為16.5～67.0mmol/L，平均為（23.1±3.5）mmol/L。血清肌醉（Cr）區(qū)間為261～9.5μmol/L，平均為（371.5±41.2）μmol/L。

1.2 方法 所選取患者均實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。通過頸內(nèi)靜脈留置Quinton單針雙腔導(dǎo)管或經(jīng)皮穿刺股靜脈，構(gòu)建血管通路。選用BN25血液透析機(jī)（美國Baxerl公司產(chǎn)），F(xiàn)vesiuns AV600血濾器（德國產(chǎn)），季大璽置換液等，速度維持在1.4～3.8L/h的速度予以輸入，超濾量為1500～3000mL/d。選用低分子肝素（速碧林）實(shí)施抗凝治療，首劑控制在0.2～0.4mL區(qū)間內(nèi)，每間隔4h實(shí)施1次檢測，并依據(jù)檢測結(jié)果增加適量分子肝素。選用無肝素血液透析為3例。完成手術(shù)后0.5～6.9d（2.0±1.1）d，著手透析操作，持續(xù)1.9～36.0d，先持續(xù)透析7d，當(dāng)患者腎功能得到顯著改善之后，則調(diào)整至隔天透析。分別于透析之前及透析后8h，對(duì)患者平均動(dòng)脈壓（mAP）予以測定，基于呼吸機(jī)參數(shù)保持不變狀況下，采用血?dú)夥治龇椒?，?duì)BUN、血清Cr及動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）予以測定，其中通過置入飄浮導(dǎo)管繼而完成平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)為9例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0處理所得數(shù)據(jù)，x2及t 行檢驗(yàn)，當(dāng)比較差異顯著時(shí)，采用P＜0.05予以表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床結(jié)果 生存7例，生存率為41.18%，其中經(jīng)腎替代治療后，腎功能得到有效恢復(fù)并出院為6例，其余1例由于術(shù)前需實(shí)施透析維持，完成手術(shù)后，于未發(fā)生心外科狀況下，轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科持續(xù)開展透析治療。10例死亡，其中6例因?yàn)榈托妮敵隽烤C合征，3例多臟器功能衰竭，1例為感染及敗血癥。于實(shí)施腎臟替代治療時(shí)，發(fā)生血小板降低為3例，感染2例，出血4例，室性心律失常為1例。

2.2 透析前后心、肺及腎功能指標(biāo)的變化 患者完成8h透析治療后，BUN及Cr均得到顯著降低，治療前后比較差異顯著（P ＜0.05）；平均動(dòng)脈血壓從原先的（68.1±6.2）mmHg上升至（72.4±6.6）mmHg（1mmHg=0.130kPa），但前后比較差異不顯著（P＞0.05）；肺動(dòng)脈平均壓得到顯著下降，動(dòng)脈氧分壓明顯升高，前后比較差異明顯（P＜0.05）。見附表。

3 討論

急性腎功能衰竭乃是體外循環(huán)心臟手術(shù)之后所出現(xiàn)的一種嚴(yán)重性并發(fā)癥，其發(fā)病率為4.8%，而病死率則達(dá)40%～100%。體外循環(huán)心臟手術(shù)后引發(fā)急性腎功能衰竭主要誘因?yàn)椋孩傩g(shù)前便已經(jīng)出現(xiàn)慢性腎功能損害狀況；②具有較低的體外循環(huán)期間腎臟灌注壓，血流量持續(xù)減少；③在體外循環(huán)期間，血液存在有形成分破壞，在酸性條件下，血紅蛋白形成管型，對(duì)腎小管造成阻塞；④體外循環(huán)手術(shù)有對(duì)炎癥因子激活作用與條件。當(dāng)完成心臟手術(shù)之后，對(duì)于并發(fā)有急性腎功能衰蝎的患者而言，其中多數(shù)人伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、酸堿平衡紊亂、高容量負(fù)荷、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及多器官功能障礙等狀況。此外，基于患者持續(xù)增加的分解代謝，在營養(yǎng)支持過程中所補(bǔ)充的氮，會(huì)加重尿毒癥，如若不采取人工腎支持，此些患者幸存艱難。而采取腹膜透析治療效果不理想，若采用常規(guī)形式的血液透析治療，則具有較高的低血壓發(fā)生率，且多數(shù)患者難以耐受。當(dāng)前諸多發(fā)達(dá)國家在ICU病房中一種廣泛采用CRRT對(duì)傳統(tǒng)間歇性血液透析及腹膜透析予以替代治療，以此來對(duì)急性腎功能衰竭給予治療，可有效救治一些危重病人。將CRRT應(yīng)用于心臟手術(shù)當(dāng)中，主要有如下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)水、電解質(zhì)平衡給予維持；②穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；③較高的溶質(zhì)清除率；④可有效清除炎性介質(zhì)；⑤提供充足的營養(yǎng)支持；⑥減少兒茶酚胺用量。除此之外，采用CRRT治療在滲性脫水方面具有緩慢且連續(xù)的特點(diǎn)，繼而可實(shí)現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)及水的平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可應(yīng)用于低血壓病人。本次研究可知，針對(duì)7例存在嚴(yán)重低心輸出量綜合征病人，在治療過程中還需采用循環(huán)支持提供輔助，但完成8h透析后，mPA相比于透析前，存在穩(wěn)中有升趨勢，由此可知，低血壓并非采取CRRT治療的相應(yīng)禁忌癥。CRRT可對(duì)氮質(zhì)平穩(wěn)清除，并對(duì)氮質(zhì)水平給予更好的控制，由本次研究結(jié)果可知，病人完成透析之后，其BUN及血清Cr相比于透析前，均得到明顯降低。由于腎臟缺血再損傷的相應(yīng)減少，具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，可對(duì)有損腎臟的炎性介質(zhì)給予清除，因此，其對(duì)腎功能恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。在本次研究的10例死亡病人中，均為病情危重者，且伴隨有不同程度的多器官功能衰竭及難以糾治的低心輸出量綜合征，在實(shí)施CRRT治療時(shí)，一些病人由于具有太嚴(yán)重的透析指征，則造成后續(xù)治療難度的增加。CRRT為心外科手術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭治療提供了有效途徑，采取及時(shí)且盡早的CRRT治療，對(duì)于病死率的降低具有重要促進(jìn)作用。

附表 透析前后心、肺及腎功能指標(biāo)的變化