腹腔鏡下低位及超低位直腸癌術后的肛門功能變化觀察

廣東省惠州市中心人民醫院（516000）章曉霞 彭鋒 袁小娟

直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，低位直腸癌為直腸癌中3/4，隨著醫療水平和人們對直腸癌認識的提高，直腸癌低位前切除術和超低位前切除術在臨床得到廣泛應用，但術后患者的排便習慣發生變化，出現排便次數增加，肛門失禁，嚴重影響患者生活質量[1]。隨著醫療模式的轉變，患者在疾病治療的同時也注重排便和術后的生活質量。因此，臨床在進行手術治療的基礎上，保證患者的生活質量是目前臨床研究的重點。本文選取我院2015年1月～2016年2月在普外科進行手術治療的50例直腸癌低位前切除術的患者，比較同期在我院普外科經超低位前切除術50例患者，對兩組患者的肛門的控便能力、排便功能進行比較，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來自于我院2015年1月～2016年2月收治的腹腔鏡低位以及超低位直腸癌并接受保肛術治療患者，共計100例。其中男55例、女45例；年齡范圍為26～75歲，平均(51.3±6.8)歲。其中，觀察組患者50例行直腸癌低位前切除術，男性患者25例，女性患者25例，年齡為26歲～75歲，平均年齡為（52.27±4.02）歲，腫瘤大小為1cm～12cm，平均大小為（5.62±2.41）cm，按照分期劃分，A期患者16例，B期患者14例，C期患者20例；對照組患者50例行超低位前切除術，其中，男性患者30例，女性患者20例，年齡為29～74歲，平均年齡為（56.97±3.96）歲，腫瘤大小為1cm～10cm，平均大小為（50.01±2.21）cm，按照分期劃分，A期患者24例，B期患者16例，C期患者10例。所有患者經臨床診斷均為直腸癌，同時排除發生轉移的患者，意識不清楚及器官衰竭的患者。所有參與調查患者均經本人同意，并簽署知情同意書。兩組患者的以上條件均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組患者行氣管插管全麻，建立CO2氣腹，采用四孔法操作，根據腫瘤位置確定操作孔。使用超聲刀將側腹膜、腸系膜充分分離，解剖腸系膜血管根部，暴露血管，并將血管周圍脂肪及淋巴組織清掃干凈。超聲刀逐步自內向外游離直達結腸旁溝，當輸尿管、十二指腸水平段、生殖臟器的血管、神經充分暴露，腸系膜完全游離后，向內側牽拉結腸，使用超聲刀切開結腸側腹膜，接著將肝曲、脾曲及結腸各段游離，低位直腸癌和乙狀結腸癌者實施腔內雙吻合術；超低位直腸癌者行Miles術。于直腸系膜后直腸癌組織上方10cm處離斷直腸進行完整切除。切除后取乙狀結腸于患者左下腹做人工肛門。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組者肛門恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間。術后6個月回醫院復查以評價肛門功能。

1.4 肛門功能評定標準[2]根據患者排便次數及對排便的控制力、排便感覺、便意等指標將肛門功能分為三個等級，①優：可控制稀便，排便、排氣有感覺，便意正常；②良：可控制成形便，能區分排氣、排便，便意時而異常；③差：不能控制成形便，不能區分排氣、排便，便意異常。

1.5 統計學處理 數據資料利用SPSS15.0軟件進行統計分析，計數與計量資料分別利用x2檢驗與t 檢驗表示，P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術治療，觀察組2例中轉開腹手術，觀察組2例死亡，對照組4例死亡。觀察組肛門恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于對照組(P<0.05)。術后6個月復查發現，觀察組肛門功能優良率高于對照組(P<0.05)，見附表。

附表 兩組患者胃腸功能對比

3 討論

近年，我國直腸癌發病率呈逐年上升趨勢，盡管流行病研究表明，結直腸癌發病部位正逐漸上移，但直腸癌仍為結直腸癌的主體，而低位直腸癌仍約占直腸癌的65%～75%。隨著手術理念及吻合技術的進步，愈來愈多的低位及超低位直腸癌病人采取保肛手術，雖然保肛率明顯上升，但與低位或超低位吻合相關的一系列問題卻在一定程度上影響了治療的質量，包括發生率較高的吻合口瘺以及低位前切除綜合征[3][4]。外科治療低位和超低位直腸癌，兼顧根治和術后生活質量是其實施的必要前提，術后肛門功能的恢復和改善一直是國內外學者關注的焦點問題。

低位及超低位直腸癌由于解剖位置特殊，腫瘤靠近肛緣，與括約肌關系密切，由于肛門內括約肌部分甚至全部切除，內括約肌神經發射通路損傷及新建直腸順應性改變等原因，超過90%患者術后會出現不同程度的肛門功能障礙，表現為術后早期以便急，便頻，和氣便失禁等一系列癥狀，即所謂的“低位前切除綜合征”[5]。在超低位結腸直腸吻合或結腸肛管吻合病人中尤為明顯，術后1年，尤其是3～6個月內為最，每天排便10～20次，約20%～50%病人伴有不同程度的肛門失禁，患者常因此影響夜間休息，不敢正常飲食，伴有明顯的肛門周圍炎等；雖然在術后1～2年內大部分病人的癥狀會有所改善，但這種排便功能的障礙會嚴重影響術后生活質量和社會活動[6]；有時低位直腸癌保肛術后的糟糕生活質量甚至使患者寧愿接受造口。研究顯示[7]，不同性別患者由于腸道的構造存在差異，男性患者腸蠕動功能較女性患者明顯下降，年長患者的排便功能較年輕患者明顯下降。保肛手術強調保留一定長度的直腸，保證患者正常排便。若吻合口距肛門緣距離近，患者易發生排便功能障礙。手術后患者腸道黏膜的保留量增加，術后患者的排便功能恢復快。直腸癌超低位前切除術，未保留足夠直腸黏膜，使括約肌的反射功能降低，患者便感和排便功能下降，影響患者的正常生活[8]。本研究顯示，通過觀察組患者給予直腸癌低位前切除術，對照組患者給予超低位前切除術。觀察組患者的肛門控便能力較對照組患者未見顯著性差異（P>0.05），觀察組患者的排便功能較對照組患者明顯提高，具有顯著差異（P<0.05）。綜上所述，直腸癌低位前切除術可以有效地促進排便，提高患者的生活質量，值得推廣應用。