異位妊娠不同保守方案治療對再生育結局的影響

河南省新鄉市長垣縣婦幼保健院（453400）何金閣

異位妊娠（EP）為受精卵在正常部位子宮體腔外著床，其中輸卵管妊娠約占90%～95%，已成為影響現代女性生育功能的主要原因之一[1]。隨HCG測定、經陰道超聲及腹腔鏡診療手段的普及，EP的早期診斷率不斷增加，國內外對EP的治療也從搶救休克轉變為保護輸卵管功能。手術及藥物是EP保守治療的重要手段，常用藥物有甲氨蝶呤（MTX）、前列腺素、米非司酮等[2][3]。本文選取我院確診為異位妊娠并要求治療的患者94例為研究對象，分析手術保守治療與藥物保守治療效果及對再生育結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年7月我院確診為異位妊娠并要求治療的患者94例為研究對象，均符合《中西醫臨床婦產科學(第1版)》[4]中異位妊娠診斷標準，治療標準：①藥物保守治療患者：一般情況良好，有或無陰道出血，腹部墜脹不適，無明顯腹痛，血HCG＜2000mIU/mL，超聲提示盆腔內無積液或少量積液，附件區包塊在5cm以下；②保守性手術患者：一般情況較差，腹痛較劇，血HCG在2000mIU/mL，超聲提示盆腔積液較多，附件區包塊較大，在5cm以上。排除標準：①依從性差者；②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或大量蛋白尿者；③存在嚴重精神障礙或對服用藥物過敏者。根據治療方式不同將其分為觀察組（藥物保守治療）和對照組（手術保守治療）各47例，觀察組年齡21～42歲，平均（31.39±1.65）歲，對照組年齡20～41歲，平均（31.40±1.63）歲，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

附表 住院時間及HCG恢復正常時間比較

1.2 方法 觀察組實施藥物保守治療，給予米非司酮片（上海新華聯制藥有限公司）50mg，口服，2次/d，連用3d，配合注射用甲氨蝶呤（悅康藥業集團有限公司）全身給藥，20mg/次，1次/d，肌肉注射，連用5d為一療程。對照組實施腹腔鏡保守手術治療：在連續硬膜外麻醉下，于患者臍孔下穿刺，腹腔內注入二氧化碳，壓力至15mmHg時，放入10.0mm Trocar及腹腔鏡，在直視狀態下進行手術，患者取頭低腳高位置，通過腹腔鏡發現患者輸卵管呈節段性增大或有明顯包塊生成，固定患者患側輸卵管，在峽部注射垂體后葉素約4～5U，于病灶兩端切口，長度為1.5cm左右，后取出相關胚胎組織或血塊，創面出血時，通過電凝止血，并清洗盆腔。治療后兩組均經過進一步復查確定HCG逐步下降且最終恢復正常，如治療過程中血HCG下降緩慢及診斷為持續性異位妊娠者，可加用單次肌肉注射甲氨蝶呤50mg。治療期間注意觀察患者生命體征、腹痛及陰道流血情況。

1.3 觀察指標 對比兩組住院時間、HCG恢復正常時間、初次宮內妊娠時間，同時記錄其半年內、1年內、2年內宮內妊娠率，分析其2年內再次異位妊娠率、不孕率及治療后患側/對側輸卵管通暢率，并觀察并發癥（宮內妊娠與輸卵管通暢等的診斷標準均參照上述診斷標準）。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間及HCG恢復正常時間比較 觀察組住院時間、HCG恢復正常時間與對照組比較明顯較短（P ＜0.05），兩組初次宮內妊娠時間比較無顯著差異（P ＞0.05）。見附表。

2.2 半年內、1年內、2年內宮內妊娠率比較 治療后半年內兩組宮內妊娠率比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組1年內宮內妊娠率、2年內宮內妊娠率與對照組比較明顯較低（P＜0.05）。

2.3 2年內再次異位妊娠率與不孕率及輸卵管通暢率比較 觀察組2年內再次異位妊娠率、不孕率高于對照組，觀察組患側輸卵管通暢率與對照組比較明顯較低（P＜0.05）。

2.4 并發癥發生率比較 觀察組術后出現感染2例，腸粘連1例，腸梗阻2例，對照組出現骨髓抑制2例，腹瀉1例，觀察組并發癥發生率10.64%與對照組6.38%比較無顯著差異（X2=0.547，P＞0.05）。

3 討論

近年來隨人們生活觀念變化，如多個性伴侶使婦科炎癥發生率增加、晚婚晚育等的推行及輔助生殖技術的應用使異位妊娠（EP）發生率增加，且呈年輕化趨勢，EP為受精卵在子宮體腔外部位著床，保守治療方法包括期待療法、保守手術及藥物治療，如何采取有效的方式治療異位妊娠，且最大限度保留生育能力，提高治療后輸卵管通暢率及宮內妊娠率為臨床婦產科工作者的首要研究課題[5]。目前異位妊娠治療方法有腹腔鏡手術及藥物保守治療兩類，其中腹腔鏡下保守性手術不僅可保留患側輸卵管，同時行盆腔粘連松解術及對側輸卵管造口術，以往資料大多顯示腹腔鏡保守性手術具有療效快、住院時間短，可提高患者術后宮內再次妊娠率，但因腹腔鏡的特殊性，常需在氣腹下進行，因此易形成氣栓，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀及腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血等，而藥物保守治療為一種無創性治療方法，能盡可能保留輸卵管，為生育要求者提供更多的受孕機會，且恢復快、副作用小、醫療費用低，因此保守性藥物治療及保守性手術治療對再生育結局的影響是臨床爭議熱點[6]。

曹立萍等的結果顯示，腹腔鏡手術治療住院時間、HCG恢復正常時間低于藥物保守治療，而前者輸卵管通暢率高于后者，但兩組治療后期宮內妊娠率比較無顯著差異，王曉紅等的研究結果顯示，腹腔鏡組總有效率較藥物組高，而其β-HCG、腹部包塊消失時間、腹部疼痛消失時間及住院時間均明顯優于藥物組，兩組1年內再次異位妊娠率、宮內妊娠率比較無顯著差異，本研究結果顯示觀察組在實施腹腔鏡保守性手術后，其住院時間、HCG恢復正常時間短于對照組，兩組初次宮內妊娠時間比較無顯著差異，這與上述研究結果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡保守性手術及藥物保守治療對異位妊娠均有一定療效，但腹腔鏡術后再生育結局整體較藥物保守治療差，因此可對早期未破裂輸卵管妊娠可采用藥物保守治療，而對于輸卵管破裂或流產者，應盡早實施腹腔鏡保守性手術。