探析腦外傷術中急性腦膨出的臨床治療體會

河南省安陽市人民醫院（455000）梁洪磊

急性腦膨出是一種較為常見的顱腦外傷手術并發癥，易引起短時間腦缺血、缺氧或壞死，對患者的生命安全造成嚴重影響[1]。相關資料顯示，急性腦膨出患者普遍存在腦組織高于骨窗表現，且多合并靜脈怒張，其手術治療難度大，預后較差[2]。本次研究為探討顱腦外傷手術中急性腦膨出的形成原因及其處理方法，隨機選取近年來本院收治的此類患者40例，并對其臨床資料進行回顧性分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年9月～2015年7月期間本院收治的顱腦外傷合并急性腦膨出患者40例，22例男性，18例女性，年齡分布為19～65歲，平均為（33.9±7.1）歲。其中包括21例交通事故致傷，14例高處墜落傷，5例跌倒摔傷。入院檢查顯示，其中包括18例頂枕部受創，16例顳頂部受創和6例額顳部受創。在本研究中，40例患者術前均存在程度不同的意識障礙，其中23例GCS評分3～5分，17例6～8分。術前檢查顯示，18例合并單側瞳孔散大，11例雙側瞳孔散大和11例無瞳孔散大。

1.2 方法 所有患者術前均接受顱腦CT檢查，對其顱腦損傷情況進行觀察記錄。行常規術前處理，對其進行標準大骨瓣血腫清除術。在將顳肌和骨膜剝離后，可于顳骨近顱中窩處實施顱骨鉆孔，將部分血凝塊放出以減輕顱腦壓力。將骨瓣掀開后，在硬膜外剪開2cm，并將硬膜下血腫緩慢釋放，同時在四周進行硬膜懸吊以備腦膨出后隨時關顱。在本次研究中，12例患者急性腦膨出發生于硬膜剪開5～10min內，16例發生于10～30min內，12例發生于30～50min內。在將硬膜放射狀剪開后，對硬膜下及腦內血腫進行清除。對于急性腦膨出患者，可先給予患者地塞米松或甘露醇以促進顱內壓降低，同時對術中活動性出血進行控制，并采用棉片保護腦組織。之后根據CT檢查結果，對腦膨出原因進行明確，并視其情況進行針對性處理：如對于同側顱內腦血腫應及時清除，若患者存在對側腦血腫，則應對同側術野進行保護后行對側開路血腫清除；若未發現血腫，或在將受損失活腦組織徹底清除后，其腦膨出仍未消除，則可采用20%甘露醇快速靜脈滴注及過度換氣方法對顱內壓進行控制，必要時可實施雙側去骨瓣減壓術或內減壓術，應注意盡量避免強行關顱，防止造成患者病情惡化。

1.3 預后效果 評估參照《神經外科學》相關內容對患者術后生活能力進行評估：①Ⅰ級：患者術后可獨立完成全部日常生活行為；②Ⅱ級：患者術后可獨立進行部分日常生活行為，其行為能力得到部分恢復；③Ⅲ級：患者術后在他人協助下可完成大部分日常生活行為；④Ⅳ級：患者術后意識清晰，但需長期臥床；⑤Ⅴ級：死亡或呈植物狀態。

2 結果

急性腦膨出形成原因及其預后結果見附表。數據表明以遲發性顱內血腫所致急性腦膨出最為常見（45.00%），其次為急性彌漫性腦腫脹（35.00%）、廣泛性腦挫裂傷（20.00%）。40例患者經術中對癥治療后，共50.00%術后恢復程度為Ⅳ級或Ⅴ級，其中以急性彌漫性腦腫脹患者術后預后效果最差（50.00%），其次為遲發性顱內血腫。

3 討論

腦外傷手術中急性腦膨出是一種嚴重腦外傷并發癥，易造成手術難度增加，一旦處理不當極易導致患者預后不良，對其生命健康造成嚴重威脅。相關資料指出，高空墜落、交通事故是常見的腦外傷術中急性腦膨出患者的致傷原因，其主要為顱腦減速傷所引起的對沖性顱腦損傷[3]。近年來，大量文獻均指出對于遲發性顱內血腫患者應警惕術中急性腦膨出的可能性。相關研究指出，對于顱腦外傷患者，若其術前存在受力側顱骨骨折，則應首先考慮患者是否存在遲發性硬膜外血腫。在本次研究中，18例遲發性顱內血腫患者中包括14例硬膜外血腫，且術前CT檢查均提示患者存在受力側骨折。由于遲發性血腫所致急性腦組織膨出往往在清除顱內血腫后出現，此時骨窗緣腦組織易出現裂傷和血液回流障礙，對于此類患者，若術野內未發現活動性出血或血腫，可在降顱壓治療后快速關顱，并行頭顱CT復查，對膨出原因進一步明確，并實施針對性治療。若患者血腫量較大，可再次實施血腫清除術。

急性彌漫性腦腫脹則是另一類術中急性腦膨出原因，臨床研究指出，急性腦膨出多為腦血管過度擴張所致，常見于剪切性腦損傷、彌漫性白質及腦干損傷，易造成血管調節功能喪失。因此，在將血腫清除并減壓后，由于血管外壓力驟然降低，導致腦血管急性擴張，腦血容量和血流量迅速增加，從而引發急性彌漫性腦腫脹，引起急性腦膨出。需要注意的是，對于急性腦膨出患者，應先經顱腦CT排除遲發性顱內血腫后方考慮急性彌漫性腦腫脹，避免延誤病情。

附表 40例顱腦術中急性腦膨出形成原因及其預后結果

大量報道指出，對于腦外傷術中急性腦膨出患者而言，早期防治、診斷及處理對于改善預后具有十分重要的意義。本次研究建議，對于腦外傷手術患者，術前應及時行頭顱CT以及早明確病情。同時，術前應對患者的受傷機制進行充分分析，對其影像學資料認真研究，根據顱腦CT檢查結果設計手術方案。對于術中出現急性腦膨出患者，建議先行降顱壓等對癥治療，之后快速關顱行CT檢查，以明確腦膨出原因，從而為二次手術提供指導。本次研究中18例遲發性顱內血腫患者均經CT復查得到確診，且經二次手術成功好轉。

綜上所述，腦外傷術中急性腦膨出具有較高的致死率和致殘率，在條件允許時，應積極實施顱腦CT復查，對急性腦膨出原因進行明確，并通過降顱壓、二次手術血腫清除等對癥治療以促進患者臨床癥狀的緩解，從而促進其預后改善。