TBL教學法在超聲醫學住院醫師規范化培訓教學中的應用

徐秋琴+陸雙泉+丁欣

摘要：通過TBL教學法在超聲住院醫師規范化培訓教學中的應用，超聲住院醫師臨床操作能力顯著提高，臨床診斷思路清晰。可見，TBL教學法有利于超聲醫學住院醫師更好更快地熟悉超聲的聲像圖特征，掌握常規操作，有助于住院醫師綜合素質的提升。

關鍵詞：TBL；超聲醫學；住院醫師

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）41-0170-02

隨著超聲新技術的不斷開展，超聲醫學在各種臨床疾病的診斷中的作用越來越強大；超聲以其無創、便捷、可重復性強等優點越來越受到臨床醫師的青睞。超聲醫學是個綜合醫學，它需要醫師掌握多學科知識，需要精湛的實踐操作技能，更重要的是臨床診斷思維。對于超聲住院規培醫師而言，他們已經經過了實習醫師階段，有一定的理論和操作基礎，規培的目的是進一步提高其整體業務能力，能夠獨立完成超聲診斷[1，2]。

TBL（Team-Based Learning）是美國教育學家Michaelsen提出的一種新型成人教學模式，是在PBL基礎上改革創新的，有助于促進學習者的團隊協作精神。TBL注重培養學生的靈活性、創造性與實踐能力，是以教師講授與學生討論相結合的，非常符合超聲帶教的模式，TBL有助于提高學生綜合素質，已被初步證實[3，4]。

本院為蘇州大學附屬教學醫院，是超聲住院醫師規范化培訓基地。超聲住院醫師的培訓要注重實踐，同時也要加強臨床思維能力培養，最終獨立完成臨床工作。我院自2015年開展TBL教學法結合階段性操作技能考核，取得了良好的成效。具體實施步驟描述如下：（1）理論準備：教師制定學習計劃，學生團隊進行課前預習，對理論知識進行再學習、回顧和討論，進行個人測試和團隊測試；（2）病例討論：小組成員各抒己見，并在組間進行討論，最好由帶教教師點評，做成診斷書，總結；（3）臨床操作實踐和報告書寫；（4）教學評估：理論、實踐和報告考核，教師對學生進行評價。

一、理論準備

根據超聲醫學師傅帶徒弟式的教學模式，TBL教學團隊一般由2～3人組成。根據教學大綱，帶教老師有計劃地確定教學內容、要點，設計好教案。學生按照老師提出的教學內容和要點預習，進行理論復習。超聲圖像基礎是認同解剖形態學，利用人體不同組織聲阻抗的不同，以不同程度灰階呈現在屏幕上，來顯示其解剖結構和層次。因此，學生首先要對解剖學理論進行復習，記憶斷層解剖圖像。超聲二維圖像所呈現的畫面是平面的，學生初次接觸時不易理解，帶教老師應該指導和考核學生對書本上的平面解剖結構和人體真實的立體結構在不同方位的切面轉化，認清超聲聲像圖方位的轉化，逐漸建立起立體思維概念，以便多切面、多角度把臟器的立體結構和超聲平面圖像對應，觀察了解整個器官正常和異常超聲表現。例如可以利用人體模型，如心臟模型，在帶教時每一個切面都要和模型的斷層相對應理解，讓心臟的立體概念在學生在腦海里建立。同時讓住院醫師將超聲圖像和立體解剖一一對應口頭表達出來，以便讓學生牢固掌握。同時超聲書本上介紹的都是標準切面的圖像，但是在實際工作中，往往每一個病變的呈現，需要我們使用很多特殊的超聲掃查方法，以期完整呈現臟器和病變，而這些時候的聲像圖很多是非標準切面，因而要重視學生對非標準切面的圖像的理解，這樣才能讓其真正掌握超聲技術，為以后解決疑難病例打下基礎。

二、病例討論

根據教學大綱靜心挑選病例，做好PPT。在做病例討論時，以圖像為基礎，讓學生觀察發表意見，拋出問題，討論解決，最后老師總結，綜合相關理論知識，讓學生對所學達到一定的深度和廣度。

超聲醫學的特點是有大量靜態和動態的圖像，因而教師在教學中可以充分發揮多媒體教學的優勢。我院PACS系統內保存有所有病人的靜態和動態的超聲影像資料，并且有強大的統計和分析功能。一方面帶教老師可以靜心挑選病例，調出不同臟器正常和異常的靜態、動態圖像，針對不同層次和不同病理，讓學生能有個直觀的了解。

病例分析時，小組代表先發言，根據所看到的圖形，進行描述、分析，進行診斷；通過各個學生的不同發言和診斷進行討論，團體進行分析診斷，最后帶教老師總結，綜合相關理論知識，進行精確診斷。通過典型病例分析，結合個人測試，學生們掌握各個系統正常和異常的超聲表現有極大的提高，而且學習興趣濃厚，感覺有挑戰。而不典型或復雜病例的討論，讓學生反復觀看聲像圖，看書查文獻，總結經驗和教訓。另一方面，學生可以利用空余時間大量反復調閱PACS系統的病例，自己進行觀察、分析，結合系統中的報告重新觀察圖像，也可以組織小組共同調閱圖像分析。

三、臨床操作實踐和報告書寫

超聲醫學是一門實踐性很強的應用學科[5]。與影像醫師不同的是超聲醫師既是操作者也是診斷者，因此，在教學過程中實踐性教學是最關鍵的培養訓練。由于各大三級醫院超聲檢查都是人滿為患，因而帶教老師一定要合理安排好時間，要保證學生的獨立操作時間和病例種類。

與住院醫師培訓與見習和實習過程中的觀摩為主不同，上機操作，親身體驗超聲非常重要。在超聲實踐中，學生可以直接在患者身上感受探頭的不同位置、方向、角度和施加不同力度，超聲圖像呈現的不同表現，以及對超聲儀器的調節對圖像的影響等等。只有親身實踐，才可以進一步鞏固書本上的知識，使書本枯燥的知識變得具體、生動，加深對圖像的理解。同時帶教老師在操作帶教時將解剖學、病理學、生理學、臨床基礎知識和超聲圖像的表現融合為一體進行講解，啟發學生的臨床思維能力，使學生理解圖像與疾病發生、發展之間的關聯。由于上機操作時間有限，因而更要發揮團體合作精神，操作的同學可以將自己操作手法、感受和其他同學分享、討論，結合老師的診斷思路，基本做到碰到一個病例學會一種病例的相關分析和臨床診斷思路路徑的建立。

超聲報告是臨床醫生診斷和治療患者的依據。超聲報告的書寫過程也是臨床診斷思維和邏輯推斷過程的反映[6]。根據超聲聲像圖所見，通過分析、判斷，結合臨床癥狀和體征，然后做出診斷。因而每一份超聲報告都可以體現超聲醫師對疾病的認識，一份規范的超聲報告可以給臨床醫生提供很多準確的信息，也便于學生以后對相類似的病癥進行比較和隨訪。因而對超聲報告也要規范化培訓，做到描述準確，層次分明，診斷嚴謹，使報告具有參考性，也是考核的一個方面。

四、考核

教師在課程學習后進行期中、期末理論考試，定期對學生進行臨床操作技能考核，通過考核發現教學中存在的問題，及時調整。同時進行問卷調查，了解TBL教學模式的實施效果。

TBL教學法在我院超聲住院醫師規范化培訓中的使用，提高了學生學習主動性，將枯燥的理論學習與生動的病例分析和實踐有機地結合起來；TBL教學法營造了一個輕松、融洽的團隊氛圍，使學生能夠各抒己見，在討論甚至爭論中加深對理論知識的理解，加強了邏輯推理能力；學生在團隊中交流，相互合作，培養了學生的集體觀念和合作交流能力。

參考文獻：

[1]王茵，趙寶珍，熊文峰，等.臨床醫學生超聲診斷教學改革探索[J].西北醫學育，2010，18（05）：1052-1054.

[2]章雄，倪衛杰，賈那爾，等.上海交通大學醫學院住院/專科醫師培訓現狀調查[J].上海交通大學學報（醫學版），2010，30（8）：977-981.

[3]Larry Michaelsen，Michael Sweet，Dean X. Parmelee.Team-Base Learning：Small Group Learning's Next Big Step[M].NewYork：John Wiley&Sons Inc，2008.

[4]袁小平，陳建宇，等.TBL教學法結合影像診斷思維在醫學影像學教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（14）：71-72.

[5]鐘秋紅.超聲診斷學教學方法的探索與實踐[J].右江民族醫學院學報，2005，27（05）：749-750.

[6]程文，郭丹陽，等.超聲醫學專業教學實踐與探索[J].醫學與社會，2011，24（07）：102-104.endprint