抗血小板治療：出血風險有多高

李焰生

腦卒中和心臟病是威脅我國居民健康的最重要疾病。大量研究證明，除糾正不良生活方式外，使用降壓藥物、降低膽固醇藥物（如他汀類）和抗栓藥物（包括抗血小板藥物和抗凝藥物）是預防心腦血管病的重要措施。

抗血小板治療有出血風險

抗血小板藥物有多種，包括阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷、西洛他唑、雙嘧達莫等。通常，醫生會依據患者情況，綜合考慮療效、安全性、費用后選擇最恰當的藥物。其中，阿司匹林是使用時間最長、開展臨床研究最多、使用經驗最多、價格最便宜的抗血小板藥物。

然而，藥物治療在獲益的同時，也會有不良反應發生。阿司匹林能直接刺激胃黏膜，同時降低胃黏膜的前列腺素水平，導致上腹不適或疼痛、惡心、嘔吐、潰瘍及出血。研究發現，每1000人使用阿司匹林1年，會導致5.6例次出血，而在不使用阿司匹林者中，每年會發生3.6例次出血，即使用阿司匹林會使出血風險增加60%。出血除多見于大劑量長期使用者外，還多見于一些具有高出血風險的人群：大于65歲、有消化道潰瘍或出血史、聯合使用其他抗凝藥物或抗血小板藥物、使用糖皮質激素、使用非甾體抗炎藥、有胃食管反流或消化不良癥狀者。幽門螺桿菌感染、吸煙、飲酒、出血性疾病、腎功能嚴重損害、嚴重肝病及血小板減少，也會增加出血危險。

防范出血5措施

1. 使用75～100毫克阿司匹林。使用阿司匹林，劑量大于200毫克比100毫克以下出血風險大3倍，故推薦使用劑量為75～100毫克。除接受血管成形和支架植入術者需要長期采取阿司匹林和氯吡格雷聯合治療外，其他患者不宜長期聯合治療，以免增加胃腸道和腦出血危險。

2. 根治幽門螺桿菌。幽門螺桿菌陽性者，應在醫生指導下進行根治。

3. 預防性使用質子泵抑制劑。質子泵抑制劑有很好的預防阿司匹林或其他藥物導致的消化道出血作用，患者可以預防性使用質子泵抑制劑（風險高者可使用半年）。

由于質子泵抑制劑會與氯吡格雷發生相互作用，影響氯吡格雷療效，增加血管性事件風險，故使用氯吡格雷時，應慎用質子泵抑制劑。

4. 發生胃腸道出血，是否停藥聽醫生的。在使用阿司匹林過程中，若發生胃腸道出血，是否停藥需要由醫生判斷。醫生會權衡胃腸道出血后果與停藥可能增加心腦血管病發生的危險。現有科學證據提示，除非發生嚴重致命的胃腸道出血，否則應該通過胃鏡下止血等措施，盡早恢復抗血小板治療，同時加用質子泵抑制劑。

5. 腸溶劑宜空腹服用。阿司匹林腸溶劑在酸性環境下不溶解，在腸道中才溶解，因此最好空腹服用。有消化道不適癥狀而無出血的患者，可以使用抑酸劑。

“醫患雙方需要有一種理性的科學思維。患者需要認識到，治療雖然有發生副作用的危險，但與不治療相比還是利大于弊的，不要幻想有“無副作用”的藥物，也不要“因小失大”（因擔心藥物小的副作用而喪失大大的治療獲益）。醫生，一方面要盡量選擇利大而弊小的藥物，另一方面又要密切觀察，及時發現和有效處理可能發生的副作用。”endprint