骨科創新：實現“精準”診治、“快優”康復

林紅　董健

腰突癥：術式選擇個體化

腰突癥是骨科臨床常見病，中山醫院骨科對腰突癥的診治水平在國內一直處于領先地位。1953年率先在國內開展椎間盤造影、1992年率先在國內進行微創內鏡下腰突癥的手術治療。近年來，借助骨科手術顯微鏡和椎間孔鏡等設備，結合頭戴式放大鏡輔助、通道輔助等技術，能使手術切口變得更小，使微侵襲手術成為可能。

顯微鏡下微創開窗減壓髓核摘除術就是一種微侵襲手術，適用于大多數需要手術的腰突癥患者。與傳統小切口開窗手術相比，該手術的術區照明更好、放大率高、操作時不易損傷神經；切口大小不受患者體型影響；手術時間明顯縮短，病人術后不適感和術后并發癥明顯減少。

如果腰突癥患者是外側型或極外側型突出，或由于其他疾病無法承受開放手術，椎間孔鏡手術是較好選擇。該手術在局麻下進行，安全性高，手術創傷小，皮膚切口6～10毫米，僅需縫1針，術后恢復快，當天即可下地，2周可恢復日常生活和工作。

如果腰突癥患者合并嚴重椎管狹窄或滑脫不穩，則需要采用通道輔助下微創內固定融合（適用于單側癥狀患者）、微創單邊固定融合（適用于單側癥狀患者）和常規減壓融合等手術方案（適用于雙側癥狀患者）。

脊柱轉移瘤：多學科協作（MDT）診療更有效

約70%的惡性腫瘤會發生骨轉移，而脊柱是最常見的骨轉移部位。中山醫院骨科2006年率先在國內采用“全脊椎整塊切除”治療脊柱轉移瘤，幾乎無局部復發，改善了患者的生活質量，延長了他們的生命，獲得了中山醫院臨床新技術應用獎，惠及全國各地許多脊柱轉移瘤患者。2014年，中山醫院在國內率先通過多學科協作（MDT）綜合診治脊柱轉移瘤：先通過微創穿刺活檢，明確病理診斷；再進行MDT團隊討論，根據患者的癥狀（疼痛程度，有無神經壓迫、癱瘓）、原發腫瘤惡性程度及分型、預期生存期及患者全身情況，制定精細化的內、外、介入、放療等學科綜合階梯治療方案；確定需要手術的患者，可根據不同情況分別采用微創椎體成形術、微創經皮椎弓根螺釘內固定、椎管減壓加微創經皮內固定、腫瘤姑息性切除、全脊椎整塊切除等外科手術方式進行治療。

一般地說，微創椎體成形術適用于多發轉移出現病理骨折、嚴重疼痛，但沒有神經壓迫、椎體后壁完整的患者，局麻下采用微創技術向病變椎體內注入骨水泥，可即刻緩解患者疼痛癥狀，以利后續綜合治療；微創經皮椎弓根螺釘內固定術適用于多發轉移病理骨折、椎體后緣破裂，但沒有發生神經壓迫的患者，采用微創內固定對病變椎體進行生物力學支撐，減輕患者疼痛，再通過后續放化療等控制腫瘤生長）；椎管減壓加微創經皮內固定術適用于轉移瘤導致神經受壓，但程度較輕的患者；腫瘤姑息性切除適用于神經壓迫嚴重的患者，在椎管減壓的同時行腫瘤姑息性切除，并在病椎進行骨水泥強化或骨水泥灌注強化釘道螺釘，減少植入螺釘數，降低醫療費，減少螺釘松動；全脊椎整塊切除術適用于原發腫瘤惡性程度低（如乳腺癌、前列腺癌等）的脊柱單發轉移性腫瘤。

對脊柱轉移瘤，既不能放棄治療，也不能過度治療，經過適度、有效的精細化階梯治療，可以使患者緩解疼痛，重建脊柱穩定性，保存和恢復神經功能，提高生活質量。

關節置換：“快優康復”造福患者

中山骨科關節專科具有深厚的歷史底蘊與領先的學術地位。20世紀70年代國產的上海Ⅱ型人工股骨頭假體即發軔于此。如今，在髖膝關節置換快優康復領域，中山骨科亦占有先機。

快優康復關節置換是指綜合性的圍手術期管理，通過在術前將患者的機體調整到最佳狀態，術中規范手術與麻醉團隊的操作程序，從而有效控制手術所引起的創傷與應激反應，最大限度地減少患者的不適感，降低并發癥發生率，使患者更快、更舒適地康復。

關節專科團隊通過流程化的多學科規范化管理，把上述內容落到實處，極大地改善了患者體驗，使髖膝關節置換術后的康復又快又好。具體措施包括：手術前，指導病人進行呼吸、咳嗽與下肢肌力訓練，增加動物蛋白質攝入，保持優質睡眠，每天用肥皂洗澡。手術日，讓患者能夠進食兩餐，避免其過度饑餓，保證能量供應與代謝需求。手術中，應避免使用吸入麻醉，并通過限制輸液、保溫、控制性降壓，減少出血；手術醫生應通過詳盡的術前測量，優化手術過程，手術操作應微創化，盡量縮短手術時間。endprint