多鏡聯合技術：膽道結石“微創治”

王越琦　劉厚寶

膽道結石是常見的外科良性疾病之一，發病率逐年升高。膽囊結石的患病率為11%～36%，10%～15%的膽囊結石患者合并膽管結石。膽管結石一旦發生嵌頓，會造成膽道梗阻，甚至并發急性化膿性膽管炎或急性膽源性胰腺炎，若不及時處理，會導致嚴重的不良后果。

治療膽道結石，常規微創手術有局限

在微創技術普及之前，開腹手術是治療膽道結石，特別是膽總管結石的唯一方法。如今，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為膽囊切除的首選術式，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術（EST）亦成為大部分醫療機構治療膽總管結石的首選方法。不過，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術中需切開Oddi括約?。ㄓ址Q膽胰壺腹括約?。?，而Oddi括約肌具有精確調控膽汁和胰液排泄，防止腸液反流及細菌逆行感染，維護肝、膽、胰正常生理環境等重要功能。十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術破壞了Oddi括約肌的結構和生理功能，十二指腸內容物易反流入膽管，會增加膽道感染、膽石癥復發等遠期并發癥的發生風險。

多鏡聯合：擴大微創治療適應證

膽總管結石患者若因結石大小和數量不適合行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術，是否只有開腹手術一條路？答案是否定的。近年來，國外興起了治療膽總管結石的兩項臨床新技術：腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）和腹腔鏡經膽囊管膽管探查術（LTCBDE）。這兩項技術都是通過聯合應用腹腔鏡和膽道鏡來清除膽總管結石，優點有四：一是對Oddi括約肌無破壞；二是創傷小，只要做3～4個1厘米左右的小切口，就可以完成原來需要做10厘米以上的大切口才能完成的手術；三是術中出血量少，術后恢復快，90%的患者術后一天就可下床活動，術后第二天就可進食，平均住院時間較開腹手術縮短一半；四是治療費用比十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術明顯降低，減輕了患者的經濟負擔。我科自2013年開展該臨床新技術至今，平均每年手術量300余例，并率先證實有腹腔粘連的患者仍能獲得微創治療膽總管結石的機會，中轉開腹率<10%。

開腹手術“大切口” 多鏡聯合“小切口”

當然，世界上沒有十全十美的治療方案。比如，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術雖然會破壞Oddi括約肌，但膽總管直徑<8毫米的肝外膽管結石，或影像學沒有確診的可疑膽總管結石，仍首選該術式；腹腔鏡經膽囊管膽管探查術受手術設備和膽囊管解剖條件等因素制約；腹腔鏡膽總管探查術要求膽總管直徑≥8毫米。因此，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡各具所長，選擇合理的技術方案非常重要。只有選擇規范、合理、妥善的微創治療方案，盡量避免對Oddi括約肌功能的破壞，才能使患者最大限度獲益。endprint