心率減速力對糖尿病合并急性心肌梗死預后的診斷意義

周升

[摘要]目的 探討心率減速力（DC）對糖尿病（DM）合并急性心肌梗死（AMI）預后的診斷價值。方法 對我院2006年1月～2011年1月門診和住院的65例DM合并AMI患者（DM合并AMI組）患者、75例單純DM患者（DM組）及80名健康者（健康組）進行24 h動態心電圖監測，比較三組的DC、心率變異性（HRV）時域指標，同時統計DM合并AMI組患者發生惡性室性心律失常（室性心動過速、RonT室性早搏、心室顫動）DC值。隨訪5年，分析DC值與生存年限的關系。結果DM并AMI組DC值危險分層高于DM組，DM組高于健康組。DM合并AMI DC值、HRV低于DM組及健康組（P<0.05），DM組低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨著DC值的降低，惡性室性心律失常發生率逐漸升高，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間，DC值越低，DM合并AMI的2年生存年限越短（P<0.05）。結論 DC對DM合并AMI后患者猝死風險預警有極其重要的臨床意義，結合HRV的異常，有助于早期發現和干預高危患者，提高生存率。

[關鍵詞]心率減速力；糖尿病；急性心肌梗死；預后

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0015-04

The prognosis diagnostic significance of the deceleration capacity of rate in patients of diabetes mellitus complicated with acute myocardial infarction

ZHOU Sheng

Department of Function，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Hainan Province，Haikou 570311，China

[Abstract]Objective To investigate the prognosis diagnostic value of deceleration capacity of rate（DC） in patients with diabetes mellitus（DM） complicated with acute myocardial infarction（AMI）.Methods From January 2006 to January 2011，65 cases with DM complicated with AMI （DM complicated with AMI group） and 75 cases with pure DM （DM group），80 healthy people （healthy group） in our hospital underwent 24-hour dynamic electrocardiogram （DCG） while their DC values，heart rate variability（HRV） domain indexs was compared，At the same time，DC numerical value of malignant ventricular arrhythmia（ventricular tachycardia，ventricular premature beat） were studied by statistical analysis.All patients were follow-up for 5 years and the relationship of survival life years of DM complicated with AMI group was analyzed compared with healthy group.Results The risk stratification of DC numerica of patients of DM complicated with AMI group was higher than that of DM group and healthy group（P<0.05）.DC value and HRV of DM complicated with AMI group were lower than that of DM group and healthy group（P<0.05）.As well as DC numerical value and HRV of DM group were lower than that of healthy group（P<0.05）.With DC value falling，the occurrence rate of malignant ventricular arrhythmia was gradually increased.The lower DC value was，the shorter the 2-year survival years was （P<0.05）.Conclusion DC has important clinical significient of risk of early warning sudden death in patients of DM complicated with AMI.It helps to find and interpose high risk patients as well as increase survival rate.combine DC with abnormal rate of HRV.endprint

[Key words]Deceleration capacity of rate；Diabetes mellitus；Acute myocardial infarction；Prognosis

心率減速力（DC）檢測技術是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt和Banera于2006年發現并提出的一種檢測自主神經張力，尤其是迷走神經功能的新技術，2009年心血管病專家者郭繼鴻引入中國。DC通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經張力的高低，進而篩選和預警猝死高危患者的一種新的無創心電技術。本文擬探討DC對糖尿病（DM）合并急性心肌梗死（AMI）風險的預警作用，早期識別發生心源性猝死的高危患者，提高患者的生存率。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2006年1月～2011年1月門診和住院的患者。DM并AMI組 65例，男41例，女24例；平均年齡（50.4±9.3）歲。DM組75例，男41例，女34例；平均年齡（52.4±10.5）歲。健康組80例，男45例，女35例；平均年齡（51.6±11.2）歲。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有病例都排除心肌病、心力衰竭、高血壓、心律失常、甲狀腺功能亢進、心房纖顫、心房撲動、竇性停搏等影響自主神經功能的疾病，均未安裝起搏器，未服用抗精神分裂等影響自主神經功能的藥物。DM診斷標準參照1999年世界衛生組織診斷標準。AMI的診斷標準：根據2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO指南：心肌壞死的生化標志物升高超過參考值上限的99%，同時至少伴有下述心肌缺血證據之一，①缺血癥狀；②相鄰2個或2個以上心電圖導聯ST段改變和新出現的左束支傳導阻滯；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌的丟失。該研究經過醫院醫學倫理委員會批準實施。隨訪期間，通過電話和門診、住院心電圖、住院病歷檢索，了解患者惡性室性心律失常的發生情況及生存狀態，并做好相關登記。

1.2方法

所有病例均行24 h動態心電圖記錄，用美國DMS公司的CARDIOSCAN同步動態心電圖分析系統，將記錄回放，全部由心電專業醫師通過人機對話去除各種偽差、干擾，經分析系統自動計算出DC值、心率變異性（HRV）各時域值。DC值計算方法：HRV所用時域指標：①24 h全部竇性R-R間期的標準差（SDNN）；②24 h連續5 min正常R-R間期平均值的標準差（SDNNA）；③24 h連續5 min正常R-R間期平均值的標準差的平均值（SDNN I）；④24 h相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）；⑤24 h內R-R間期差值>50 ms的連續正常的R-R間期數所占的百分數（PNN50%）。

1.3 DC測定方法

將Holter記錄到的減速周期進行系列數學處理，先將不同的心率段進行有序排列，并計算對應序號的心動周期平均值，再將各平均值帶入心率減速力（DC）的計算公式計算DC值。DC值分析標準：①DC值>4.5 ms為低危值，提示患者迷走經使心率減速的能力強。②DC值>2.5～4.5 ms為中危值，提示患者迷走神經調節心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。③DC值≤2.5 ms為高危值，提示患者迷走神經的張力過低，對心率調節的減速力顯著下降，結果對心臟的保護作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組DC值危險分層的比較

DM并AMI組高于DM組、DM組高于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 DM并AMI DC值危險分層與生存率的關系

DC值危險分層越高，生存年限越短，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組DC均值、HRV的比較

DM合并AMI組與健康組及DM組與健康組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 DM合并AMI發生惡性室性心律失常DC值的比較

DM組，34例患者DC低危值，無惡性室性心律失常發生；33例患者DC中危值，11例（47.8%）患者發生了惡性室性心律失常；8例DC高危值患者中，6例（75.0%）患者發生了惡性室性心律失常，隨著DC值的降低，惡性室性心律失常發生率逐漸升高（P<0.05）。

3討論

國外學者的前瞻性研究表明，75%的猝死為心臟性猝死（SCD），且發病率有逐步增加的趨勢。90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室性心律失常、心室顫動）引起[1]。SCD的預防有一級預防和二級預防。一級預防是指對從未發生過心臟驟停的SCD高危人群進行的預防治療，二級預防主要對猝死復蘇者的治療。心血管事件的發生[2]是由于自主神經功能失調引起活動，特別是迷走神經保護功能下降，引起心肌細胞的電不穩定性增大，心室顫動閾值降低，導致致命性室性心律失常的發生，出現類似交感風暴的惡性事件。因此，在SCD的研究中，研究一級預防中迷走神經的功能將更為重要，以便使有限的醫療資源得到更合理的應用[3-4]。

自主神經對心率和心肌不應期的調節細微而迅速，這種細微調節體現在每一個心動周期。Hoter記錄的心電信息中，相鄰兩個心動周期，若后一周期較前一周期延遲，則認為發生了心率減速，即迷走神經對心率起到了負性調節作用，因此DC的測定能定量分析迷走神經的作用。

DM周圍神經病變的發病機制主要是由于DM患者，毛細血管壁增厚與變性，導致毛細血管閉塞的數目變多引起神經內的梗死。高血糖及多元醇堆積，可引起山梨醇在雪旺細胞的聚集，可造成滲透性損害引起節段性脫髓鞘，此外，DM患者蛋白合成障礙和軸突運輸改變及免疫學說也是DM自主神經病變發病的重要因素之一。DM心臟自主神經病變的發病率較高，增加了心血管事件的發生率[5]。AMI患者的DC值比非AMI患者要低，迷走神經保護功能下降[6]。其機制為交感神經是心臟的加速神經，迷走神經為心臟的減速神經，兩者既對立又統一，協調發生作用，而該過程由于迷走神經釋放乙酰膽堿的速度較快，因此以迷走神經的調節占優勢，交感神經在心臟中分布較均勻，右側迷走神經主要支配右心房及竇房結起抑制作用，左側迷走神經主要影響房室結。心肌梗死后，梗死中心區的心肌將出現自主神經的去支配現象，而梗死周圍區的心肌將出現自主神經的高支配現象，這些將引起心肌電生理特征的不均一改變及顯著的復極離散，進而容易發生致命性室速及室顫[7]。DM合并AMI，迷走神經功能顯著下降，發生猝死的概率顯著增加。因此研究迷走神經功能的DC值更適合評估DM合并AMI的危險分層。endprint

本研究結果顯示，DM合并AMI的DC、HRV值明顯低于DM組和健康組，DM組低于健康組。DC的危險分層顯示，DM合并AMI組高于DM組，DM組高于健康組。提示迷走神經功能損害的程度DM合并AMI組>DM組>健康組。

有學者報道T2DM患者DC及HRV時域指標均較正常對照組顯著性降低，迷走神經張力下降，可作為DM猝死的預警指標而廣泛應用于臨床[8]。同時有學者研究發現，AMI患者的DC值和HRV均降低[9]。與研究結果一致。

本研究結果顯示，DM合并AMI迷走神經調節作用減弱，自主神經嚴重失衡，DC值越低，發生惡性室性心律失常的概率越大。迷走神經功能下降一方面反射性增加了交感神經的活性，同時對心臟的保護作用減弱或消失，從而引起惡性心律失常和心臟性猝死[10]。張文芝等[11]研究結果提示，室性心律失常組的DC、SDNN值都明顯低于非室性心律失常組，且二者成正相關。吳志忍等[12]認為DC高風險因素是急性心肌梗死發生不良心血管事件的獨立危險因素，而DC低風險因素則是急性心肌梗死患者發生不良心血管事件的保護因素。DC值減低與惡性心律失常及猝死有一定的相關性，具有一定的預警作用[13]。

本研究結果顯示DM合并AMI的預后與DC值的危險分級的關系。通過對DM合并AMI 2年生存率比較，DC值危險等級越低，生存年限越短。國內外學者也報道隨著DC值的降低，預后也逐漸變差，死亡的風險增大[14-15]。

目前評價猝死高危患者的檢測技術有左室射血分數（LVEF）以及反映自主神經功能的指標如HRV、竇性心率震蕩（HRT）、DC、連續心率加速力（DRs）。LVEF是心力衰竭患者死亡和發生SCD的重要的獨立危險因，然而，SCD也可發生于LVEF正常的患者中。HRT雖然是評價自主神經功能較完整和穩定性的方法，但需要有代償間隙的室性期前收縮為前提，并且對心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯、起搏器的患者無法應用，同時受性別、年齡、聯律間期以及抗心律失常藥物的影響。HRV的檢測結果易受多種因素如晝夜節律、體溫、日常活動等影響，并且具有可干預性，受環境污染、肥胖、吸煙等影響，通過控制體重、戒煙等方式可改善。DRs是指Holter記錄中連續出現RR間期逐跳延長的現象，也是迷走神經對竇性心律短時間內負性頻率作用的調節結果，與DC的檢測技術形成互補。Bauer等[16]通過在德國、英國和芬蘭進行DC的隊列研究，于2006年首次報告了DC的檢測結果，較低的DC值是心肌梗死患者死亡與全因死亡的較強預測指標，較低的DC值對心肌梗死患者猝死及全因性死亡優于其他指標，如LVEF和HRV中的平均心率、SDNN等。

DC技術的應用，使猝死預警的研究轉向迷走神經功能下降的檢測，循證醫學研究證實，可進行猝死患者低危與高危的雙向判定。DC檢測與動態心電圖檢查同時進行，簡單易行，能夠定量評估迷走神經功能，結合HRV、HRT、LVEF、DRs的檢測，對DM并AMI后患者猝死風險的一級預防具有極其重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-06-27 本文編輯：崔建中）endprint