血栓彈力圖預測急性腦梗死患者轉歸的臨床研究

楊婧 吳冰潔 田惠杰 董梅 李世平

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.028

血栓彈力圖預測急性腦梗死患者轉歸的臨床研究

楊婧 吳冰潔 田惠杰 董梅 李世平

目的通過對急性腦梗死患者的血栓彈力圖(TEG)分析，探討TEG參數與急性腦梗死患者病情進展的相關性，評價其預測價值。方法122例急性腦梗死患者(梗死組)和同期住院非腦梗死患者20例(對照組)于發病48 h內行TEG及凝血常規檢測，比較2組TEG各項參數(包括R值、K值、Angle角、MA值)及凝血常規各項指標(PT、APTT、Fib、TT)，同時觀察梗死組中癥狀進展(進展組42例)與癥狀無進展(非進展組80例)患者TEG各項參數的變化。結果梗死組與對照組比較，凝血常規中PT、APTT、TT差異無統計學意義(P>0.05)，Fib水平顯著升高(P<0.05)；TEG參數中，R值縮短，Angle角增大，MA值升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，K值水平差異無統計學意義(P>0.05)。進展組與非進展組比較，R值、K值縮短，Angle角增大，MA值升高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論TEG敏感性高于常規凝血檢測，可動態監測凝血全過程，及時識別急性腦梗死患者血凝狀態的異常，有助于臨床早期預測疾病轉歸。

腦梗死，急性；血栓彈力圖；凝血常規；進展

腦梗死是當今嚴重危害人類身體健康的主要疾病之一，發病率為110/10萬人口，在世界中老年人的致殘原因中高居首位[1]。其致病原因與多種因素相關，研究表明，腦血栓形成的主要機制是血小板激活、凝血系統與纖溶系統之間的平衡發生紊亂[2,3]。本研究通過分析急性腦梗死患者早期血栓彈力圖(thromboelasto graphy,TEG)與常規凝血的檢測結果，探討TEG檢測在急性腦梗死患者凝血功能評測及對臨床病情進展的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年10月河北醫科大學第二醫院東院區神經內科收住院的急性腦梗死患者122例。所有患者為發病48 h以內，臨床診斷符合2014年中國急性缺血性卒中診治指南[4]，并經顱腦CT或MRI證實。排除標準:(1)心源性腦梗死；(2)合并急性感染；(3)經顱腦CT證實有腦出血者；(4)短暫性腦缺血發作患者；(5)患有腫瘤、免疫系統疾病、肝腎疾病、急性心肌梗死、月經期女性、入院前1周內曾使用抗血小板藥物、抗凝藥物或口服避孕藥者。122例患者中，男76例，女46例；年齡26～80歲，平均年齡(59.04±10.65)歲。依據發病6 h后病情是否進行性加重將梗死組患者分為進展組42例與非進展組80例。另檢測同期住院非腦梗死患者20例作為對照組，男12例，女8例；平均年齡(57.60±9.83)歲。2組患者年齡、性別比、腦梗死危險因素等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法與儀器 凝血常規測定:肘前靜脈血2 ml(使用枸櫞酸鈉采血管)，離心分離出血漿，通過美國貝克曼公司ACL-TOP700全自動凝血分析儀檢測血漿PT、APTT、TT及FIB。TEG檢測:肘前靜脈血1 ml(使用枸櫞酸鈉采血管)，用美國Haemoscope公司生產TEG 5000分析儀，在37℃條件下進行測定，通過電腦采集及分析軟件處理，描記出TEG圖像和參考值，當測定出血栓最大幅度值后再記錄30 min結束。待測血液樣本均在采血后2 h內完成測定。見圖1。

2 結果

2.1 梗死組與對照組凝血常規、TEG參數比較 凝血常規檢測中，梗死組與對照組比較，Fib水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；PT、APTT、TT值雖降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。在TEG參數檢測中，梗死組與對照組比較， R值縮短、Angle角及MA值升高，差異有統計學意義(P<0.05)；K值差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

組別PT(s)APTT(s)Fib(g/L)TT(s)梗死組(n=122)10．49±0．7031．56±3．413．24±0．6213．96±1．22對照組(n=20)10．53±0．5331．85±2．522．87±0．5314．06±1．00F值1．4021．7371．2671．369P值>0．05>0．05<0．05>0．05

組別R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)梗死組(n=122)6．33±1．631．72±0．0364．95±4．1563．65±5．42對照組(n=20)7．15±1．631．87±0．1062．96±3．8660．82±3．86F值0．0980．3381．2673．919P值<0．05>0．05<0．05<0．05

2.2 梗死組患者中進展組與非進展組TEG參數比較 進展組與非進展組比較，R值、K值縮短，Angle角增大， MA值升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)進展組(n=42) 5．33±1．331．580±0．26067．01±3．9965．59±4．87非進展組(n=80)6．86±1．541．800±0．26063．92±3．9062．63±5．44F值0．9550．0110．0000．314P值<0．05<0．05<0．05<0．05

3 討論

1948年，德國Harlert最早提出TEG，當時用于檢測單個血樣的整體凝血功能[3]。20世紀60年代中期傳入我國，沈迪等曾對我國的正常人進行TEG檢測[5]。在過去的幾十年里，TEG不斷用于動物及體外研究凝血狀態的評估，1996年心臟外科開始使用TEG。隨著這項技術的不斷完善，逐漸廣泛用于臨床和研究。

臨床凝血常規檢測包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)。其中PT反映參與啟動自身血栓形成過程及共同途徑中凝血因子的狀態；APTT反映參與啟動形成接觸性血栓過程和共同途徑中凝血因子的活性；TT反映了從纖維蛋白原到轉變為纖維蛋白的時間；FIB主要反映了纖維蛋白原的含量。

普通TEG檢測參數主要包括R值、K值、Angle角和MA值。R值為凝血反應時間，反映凝血酶等所有參與凝血過程的凝血因子充分激活到纖維蛋白形成所需要的時間；K值是形成血凝塊所需時間，Angle角和K值緊密相關，都是反映凝血塊聚合的速度，體現了纖維蛋白和血小板在凝血中的相互作用；MA值反映血凝塊的絕對強度及穩定性，是纖維蛋白和血小板通過受體相互識別作用的結果，主要反映血小板功能。TEG通過以圖形描記動態監測，覆蓋了凝血過程的始終，同時將凝血常規項目及血小板功能檢測儀檢測的凝血指標囊括其中[6]，綜合反映凝血各方面的變化，比單一測定某項凝血的時間或某種凝血或抗凝成份的含量、活性更為全面。

文獻報道，急性腦梗死患者TEG參數與凝血常規指標顯著相關[7,8]，證明TEG結果真實可靠，同時能更全面地評估患者的凝血功能。有研究表明，在很多疾病中，對血液高凝或低凝狀態的檢測，TEG都優于凝血常規檢測[9-11]。有學者對不同時期腦梗死患者TEG參數觀察發現，腦梗死急性期呈高凝狀態，恢復期TEG指標明顯改善，表明TEG能快速、精確判斷患者的血液凝固性的改變，且TEG呈高凝狀態改變與神經功能缺損程度呈正相關趨勢，可以將TEG作為評估急性腦梗死病情程度的實驗室指標之一。本試驗結果顯示，梗死組較對照組血液呈高凝狀態。與文獻報道[12,13]一致。證實TEG檢測對急性腦梗死的診斷有一定臨床價值，能快速、精確評估患者凝血狀態的改變，對體內凝血功能異常做出敏感、準確提示。在反映急性腦梗死患者凝血因子活性、纖維蛋白原水平及血小板功能上，TEG明顯優于凝血常規檢測。

進展性腦梗死發病機制復雜，治療困難，即使在臨床中加以積極干預，依舊不能阻止病情繼續進展的演變趨勢。以高發病率、高致殘率、神經功能恢復差為特點，嚴重影響著患者的預后，因此對進展性腦梗死的研究探討是臨床的迫切需求。據統計進展性腦梗死的發病率可占到國內住院的缺血性腦卒中患者的30%[14]，而國外因種族地域不同，發病率差異也較大，波動于9.8%～43%[15]。

研究證明，易損性斑塊在腦血管內崩解后，持續性多種因素介導的血小板異常聚集和外周血白細胞升高及高纖維蛋白原參與了腦梗死的形成過程，并導致梗死面積進一步增大[16]。本試驗顯示，在進展組與非進展組TEG參數比較中，顯示R值、K值均有縮短，Angle、MA值均升高，進展組較非進展組更加明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，提示腦梗死患者血液呈高凝傾向且進展組更為顯著。高凝傾向促進腦梗死進一步發展，與陳正強等[17]報道結果一致。

R值縮短可能與腦梗死急性期發生時內皮細胞損傷有關，受損后的內皮細胞激活凝血途徑，導致凝血亢進，凝血酶大量生成，形成血栓，抗凝物質大量消耗；同時內皮細胞受損抗凝物質合成減少，導致抗凝及抗纖溶作用減弱，使全血處于高凝狀態。K值的減小與Angle角的增大，體現了纖維蛋白原與進展性腦梗死的相關性。纖維蛋白原是影響血液粘稠度的主要指標之一，是腦血栓形成的高危因素[18]。相關研究認為，高纖維蛋白原水平可以作為進展性腦梗死的一個危險因素[16,19,20]。過量的纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白單體，借助纖維蛋白單體交織形成的纖維網包繞血液中的有形成分，附著在血管壁上形成附壁血栓；同時與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合而介導血小板的黏附、聚集反應。附著血栓隨著纖維蛋白原水平升高而不斷擴大，進一步加重血管狹窄，減少梗死區及其周圍缺血半暗帶的血供，從而使病情加重，導致了卒中的進展[21]。MA值的升高主要提示了血小板功能強化。當血管內皮受損膠原暴露時，血小板發生黏附，血小板內部致密體顆粒釋放各種活性物質加速血小板聚集，形成血小板血栓。由上所述，TEG參數可以協助臨床對腦梗死患者早期干預，制定抗凝、降纖、抗血小板聚集等個體化治療方案，或可避免其演變為進展性腦卒中。

綜上所述，TEG敏感性高于常規凝血功能檢測，可動態監測凝血全過程，及時識別急性腦梗死患者血凝狀態的異常，有助于臨床醫師在發病早期預測疾病轉歸,從而協助臨床對患者進行早期積極干預。但TEG檢測亦存在一定弊端和局限性，比如它無法檢測血小板和血管內皮之間的作用情況；TEG需在30 min內測定凝血狀態，但即使在30 min內標本也已發生變異，故其測定結果與體內當時凝血狀態仍存在一定差異；TEG目前無世界統一正常值參考范圍，給臨床解讀帶來一定困擾；TEG檢測價格較貴等。

筆者認為，TEG作為一種凝血狀態研究的手段，結合臨床目前已有的常規凝血檢測，可能更有利于迅速、全面了解患者的凝血狀況，指導臨床治療。

1 段春梅,鄒颯楓.腦梗死危險因素研究進展.中國實用神經病學雜志,2012,15:93-95.

2 周熙琳,梁輝,黃潔杰.急性腦梗死患者血栓彈力圖與血小板聚集率和D-二聚體相關性研究.上海交通大學學報(醫學版),2013,33:459-462.

3 Koch HJ,Horn M,Bogdahn U,et al.The relation between plasma D-dimer concentrations and acute ischemic stroke subtypes.J Stroke Cerebrovasc Dis,2005,14:75-79.

4 中華醫學會神經病學分會.中華醫學會神經病學分會腦血管病學組,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經科雜志,2015,48:246-257.

5 佘軍紅,黃培山,黃於球.缺血性腦血管病早期高凝狀態血栓彈力圖測定的研究.右江民族醫學院學報,1997,19:407-408.

6 Tripodi A,Primignanai M,Chantarangkul V,et al.The coagulopathy of cirrhosis assessed by thromboelastometry and its correlation with conventional coagulation parameters.Thrombosis Research,2009,124:32-136.

7 謝一唯,朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規凝血試驗相關性分析.檢驗醫學,2012,27:88-90.

8 李映潼,許建成,續薇.血栓彈力圖與常規凝血試驗指標評價腦梗塞患者凝血狀態的相關性分析.中華醫學會第七次全國中青年檢驗醫學學術會議會議論文集,2012.

9 Bochsen L,Johansson PI,Kristensen AT,et al.The influence of platelets,plasma and red blood cells on functional haemostatic assays.Blood Coagul Fibrinolysis,2011,22:167-175.

10 Nascimento B,Al Mahoos M,Callum J,et al.Vitamin K-dependent coagulationfactor deficiency in trauma:a comparatⅣe analysis between international normalized ratio and thromboelastography.Transfusion,2012,52:7-13.

11 Davenport R,Manson J,De’Ath H,et al.Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy.Crit Care Med,2011,39:2652-2658.

12 方學杰,鄧奕輝.急性腦梗死與血漿ET-1,vWF,H-FABP,PAO相關性的研究進展.甘肅中醫學院學報,2012,29:76-81.

13 黎卓華,杜利軍,崔敏濤,等.腦梗死患者血液流變學指標和血小板參數檢測的臨床意義.國際檢驗醫學雜志,2012,33:871-872.

14 王維治主編.神經病學.第5版.北京:人民衛生出版社,2004.135.

15 Boyle JJ.Macrophage actⅣation in the rosclerosis:parhogenes is and pharmacology of plaque rupture.Curr Vase Phamacol,2005,3:63-68.

16 張淑艷,彭廣軍,宋洪波.急性進展性腦梗死中凝血功能檢測的作用.河北醫藥,2009,31:1874-1875.

17 陳正強,韓寧.進展型腦梗死血栓彈力圖特點分析.寧夏醫學雜志,2013,35:520-521.

18 Pandolfi A,Giaccari A,Cilli C,et al.Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic actⅣity and increase plasm inogen actⅣator inhibitor type in the rat.Acta Diabeto,2001,38:71-76.

19 Gonzalez-conejero R,Fernadez-cadenas I,Juan A,et al.Role of fibrinogen levels and factor XⅢ V34L polymorphism in thrombolytic therapy in stroke patients.Stroke,2006,37:2288-2293.

20 李穎,張惠敏.老年進展性腦梗死與血脂、纖維蛋白原關系的探討.中國醫科大學學報,2009,38:70-71.

21 楊曉熹.血漿纖維蛋白原及D-二聚體含量檢測在進展性腦梗死患者中的應用.河北醫藥,2008,30:776-777.

R 743.33

A

1002-7386(2017)21-3306-03

2017-05-11)

073000 河北省定州市人民醫院神經內科(楊靖)；河北醫科大學第二醫院東院區神經內科(吳冰潔、田惠杰、董梅、李世平)

吳冰潔，050035 石家莊市，河北醫科大學第二醫院東院區神經內科；

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