阿托伐他汀術(shù)前負(fù)荷劑量對(duì)STEMI急診PCI患者Hs-CRP、BNP水平及心功能影響

喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.022

阿托伐他汀術(shù)前負(fù)荷劑量對(duì)STEMI急診PCI患者Hs-CRP、BNP水平及心功能影響

喬福斌 張建芳 張華龍 李亞昌 張成軍 何艷麗 盧峰

目的觀察術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀對(duì)行急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)及心功能的影響。方法選取就診的STEMI患者108例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組患者術(shù)后口服阿托伐他汀，試驗(yàn)組患者術(shù)前口服負(fù)荷劑量(80 mg)阿托伐他汀，術(shù)后繼續(xù)口服阿托伐他汀(40 mg/次)，2組患者均在用藥1個(gè)月后將用藥劑量改為20 mg/次，連續(xù)用藥3個(gè)月。比較2組患者PCI術(shù)后冠脈血管TIMI分級(jí)，對(duì)比2組患者治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)(治療后24 h、1周、2周、4周)的hs-CRP、BNP濃度改善情況，測定2組患者的SV、LVEDD、LVPWT、IVST，并計(jì)算EF、LVMI及E/A比值。結(jié)果試驗(yàn)組中TIMI 0～Ⅰ級(jí)者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組中TIMI Ⅱ級(jí)者略多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組中TIMI Ⅲ級(jí)者顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前及治療后24 h，2組患者的hs-CRP、BNP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后1周、2周和4周的hs-CRP、BNP指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1周后的不同時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的hs-CRP、BNP指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者的SV、LVEDD、IVST、EF、E/A比值均升高，LVPWT、LVMI與治療前相比均降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組的改善程度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論急診PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀，可有效的減緩STEMI患者炎性反應(yīng)程度，降低血漿BNP水平，改善患者的左心功能。

急性ST段抬高型心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；阿托伐他汀；心功能

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的一種常見的嚴(yán)重疾病，該病近年來的發(fā)病率逐年增高，且因其發(fā)病迅速、病死率高，而成為心血管疾病治療的重中之重[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療STEMI的首選方法，通過介入法促使血管得到再通，使缺血的心肌細(xì)胞得到及時(shí)的再灌注[2]。STEMI患者的心肌細(xì)胞大面積的壞死，心功能驟然下降，此外PCI術(shù)在短期內(nèi)還可對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害[3，4]。因此，即使STEMI患者的PCI手術(shù)非常成功，術(shù)后仍會(huì)發(fā)生心功能、心力衰竭等問題。他汀類藥物因其具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等作用，被譽(yù)為“多效的他汀”[5]，但目前對(duì)他汀類藥物的具體給藥時(shí)間尚未定論。本研究旨在對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿托伐他汀進(jìn)行干預(yù)，觀察其對(duì)STEMI患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清腦鈉肽(BNP)及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院和威縣人民醫(yī)院就診的STEMI患者108例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組54例。試驗(yàn)組中，男33例，女21例；年齡51～73歲，中位年齡(62.47±8.19)歲；伴隨癥：糖尿病15例，高血壓32例，高血脂25例；術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)：0級(jí)47例，1級(jí)5例，2級(jí)2例；血管病變支數(shù)：單支14例，雙支29例，三支11例。對(duì)照組中，男31例，女23例；年齡53～76歲，中位年齡(63.93±8.78)歲；伴隨癥：糖尿病13例，高血壓38例，高血脂23例；術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)：0級(jí)42例，1級(jí)7例，2級(jí)5例；血管病變支數(shù)：單支15例，雙支31例，三支8例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術(shù)前均常規(guī)給以術(shù)前抗血小板治療、急診PCI手術(shù)治療、術(shù)后強(qiáng)化抗血小板及對(duì)癥支持治療。此外，對(duì)照組患者術(shù)前不給予阿托伐他汀治療；術(shù)后口服40 mg/次，1次/d；1個(gè)月后服藥劑量減為20 mg/次，1次/d。試驗(yàn)組患者術(shù)前口服阿托伐他汀80 mg/次，1次/d；術(shù)后口服40 mg/次，1次/d；1個(gè)月后服藥劑量減為20 mg/次，1次/d。連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)(TIMI分級(jí)) 0級(jí)：無造影劑灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流；Ⅰ級(jí)：部分造影劑可通過閉塞血管，但不能完全的充盈閉塞血管遠(yuǎn)端；Ⅱ級(jí)：部分灌注，造影劑可完全充盈整段冠狀動(dòng)脈，但顯影速度與消除速度均緩慢；Ⅲ級(jí)：完全灌注，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑充盈及消除速度迅速，與正常冠脈血管相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)hs-CRP、BNP水平檢測：于患者行PCI治療前及治療后24 h、1周、2周、4周時(shí)分別抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定hs-CRP濃度，采用干式快速免疫熒光法測定血清腦鈉肽(BNP)濃度；(2)心功能指標(biāo)測定：采用彩色多普勒超聲診斷儀測定每博輸出量(SV)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、心肌重量指數(shù)(LVMI)；根據(jù)多普勒血流頻譜測定E峰和A峰，計(jì)算E/A比值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCI術(shù)后冠脈血管TIMI分級(jí)比較 試驗(yàn)組中TIMI 0～Ⅰ級(jí)者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組中TIMI Ⅱ級(jí)者略多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組中TIMI Ⅲ級(jí)者顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PCI術(shù)后冠脈血管TIMI分級(jí)比較 n=54,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、BNP指標(biāo)改善情況比較 治療前及治療后24 h，2組患者的hs-CRP、BNP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后1周、2周和4周的hs-CRP、BNP指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1周后的不同時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的hs-CRP、BNP指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值hs?CRP(mg/L) 治療前14．17±2．6514．18±2．81-0．019>0．05 治療后24h13．12±2．0513．77±2．28-1．558>0．05 治療后1周11．83±2．18?13．09±2．65?-2．698<0．05 治療后2周9．76±1．91?11．49±2．36?-4．187<0．05 治療后4周4．79±1．35?6．17±0．02?-7．511<0．05BNP(pg/ml) 治療前113．29±78．94112．33±81．840．062>0．05 治療后24h94．87±69．30108．29±75．12-0．965>0．05 治療后1周74．48±59．68?98．92±61．62?-2．094<0．05 治療后2周53．92±28．47?71．25±34．40?-2．852<0．05 治療后4周16．81±1．46?19．17±4．36?-3．772<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組患者心功能指標(biāo)比較 治療后，2組患者的SV、LVEDD、IVST、EF(%)、E/A比值均升高，LVPWT、LVMI與治療前相比均降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組的改善程度更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，使得血小板大量聚集，形成血栓，導(dǎo)致心肌壞死。其發(fā)病過程實(shí)質(zhì)是一種急性炎性反應(yīng)，同時(shí)伴有炎性因子如hs-CRP及BNP等的激活[6]。其中hs-CRP是一種急時(shí)相反應(yīng)蛋白，其濃度高低與STEMI患者心肌壞死程度呈直線相關(guān)[7]，直接影響患者冠脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性及血栓形成幾率，是預(yù)測心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立因子[8]。陳洪江等[9，10]運(yùn)用血管內(nèi)超聲證實(shí)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊壞死核心體積與血清中hs-CRP高濃度水平密切相關(guān)，無論是罪犯血管還是非罪犯血管，均可導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)增強(qiáng)，使斑塊的穩(wěn)定性降低。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者在行急診PCI術(shù)前hs-CRP濃度均明顯升高，提示STEMI患者體內(nèi)存在急性炎性反應(yīng)過程，通過急診PCI術(shù)前給以實(shí)驗(yàn)組患者負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療，可顯著的降低患者的hs-CRP水平，改善患者的炎性反應(yīng)程度。

此外，患者發(fā)生心肌梗死時(shí)因心肌細(xì)胞的急性缺血而導(dǎo)致室壁張力增加，心室肌分泌BNP，BNP有排鈉利尿、維持神經(jīng)體液平衡及擴(kuò)張血管等生理作用，其實(shí)際上是一種評(píng)價(jià)心肌代償?shù)闹笜?biāo)[11]。同時(shí)BNP也是國際上公認(rèn)的診斷心力衰竭的血漿標(biāo)志物，BNP水平與患者心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。本研究顯示，STEMI患者在行急診PCI術(shù)前BNP水平均升高，這表示神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)已被激活，本研究通過對(duì)試驗(yàn)組患者術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量的阿托伐他汀，能夠快速有效的降低血漿BNP水平，使得已被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)即在早期得到抑制，從而改善患者的左心功能及臨床預(yù)后。

指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值治療前 SV47．70±8．7049．31±8．50-0．967>0．05 LVEDD(mm)13．12±2．0513．77±2．28-1．558>0．05 LVPWT(mm)9．23±0．399．25±0．51-0．229>0．05 IVST(mm)8．34±0．978．33±0．95-0．054>0．05 EF(%)43．51±5．4043．60±5．50-0．095>0．05 LVMI(g/mm2)104．80±5．56104．70±5．610．093>0．05 E/A0．96±0．060．97±0．07-0．797>0．05治療后4周 SV59．51±9．60?55．21±7．10?2．646<0．01 LVEDD(mm)34．30±5．20?39．40±6．90?-4．338<0．01 LVPWT(mm)6．17±0．45?6．53±0．63?-3．417<0．01 IVST(mm)9．68±0．22?9．54±0．21?3．383<0．01 EF(%)55．60±3．30?51．31±5．80?4．735<0．01 LVMI(g/mm2)91．00±5．26?93．80±5．65?-2．2665<0．01 E/A1．15±0．07?1．11±0．06?3．118<0．01

注：與治療前比較，*P<0.05

阿托伐他汀是一種HMG-CoA還原酶抑制劑，不僅能通過抗氧化作用，減慢血小板聚集速度，發(fā)揮降血脂的效果；還可抑制患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞，減少患者體內(nèi)炎性細(xì)胞量，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的目的[13]；此外，阿托伐他汀還具有改善微循環(huán)、改善內(nèi)皮功能、增加血流儲(chǔ)備、抗栓等功效[14]，即他汀類藥物的多效性。阿托伐他汀對(duì)治療STEMI是十分有益的，在本研究中顯示出了良好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，2組患者的SV、IVST、EF、E/A比值均升高，LVEDD、LVPWT、LVMI與治療前相比均降低，且試驗(yàn)組的改善程度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示急診PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量的阿托伐他汀可有效的改善STEMI患者的心功能，抑制心室重構(gòu)的進(jìn)展，減緩心功能衰退。有研究證實(shí)，阿托伐他汀能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，有效的改善心肌血流灌注[11]。

綜上所述，急診PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀，可有效的減緩STEMI患者炎性反應(yīng)程度，降低血漿BNP水平，改善患者的左心功能。

1 周燕，何泉.不同劑量氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死患者急診介入術(shù)后血小板聚集率和hs-CRP水平的影響.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20：923-925，929.

2 Wessler JD,Stant J,Duru S,et al.Updates to the ACCCF/AHA and ESC STEMI and NSTEMI guidelines :putting guidelines into clinical practice.Am J Cardiol,2015,115:A23-28．

3 周紅君，袁偉.尼可地爾對(duì)老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平與冠脈血流影響的研究.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，35：405-409．

4 高彩麗，葉武成．阿托伐他汀序貫治療對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心功能影響．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22：79-82．

5 SO’Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation,2013,127:e362-e452.

6 王立中，董鵬，劉芳，等．尼可地爾聯(lián)合替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心肌微循環(huán)和心功能短期預(yù)后的影響．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25：1834-1836，1854．

7 楊曉雪，韓宇揚(yáng)，張利，等.比伐盧定急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死對(duì)患者心肌梗死面積及炎性反應(yīng)的影響.臨床合理用藥，2016，9：93-94，96.

8 Kim EK,Hahn JY,Song YB,et al.Effects of high-dose atorvastatin pretreatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention:a cardiac magnetic resonance study.J Korean Med Sci,2015,30:435-441.

9 陳洪江，張明璽.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量阿托伐他汀的療效觀察.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17：32-33，36．

10 王巍，金梅花.負(fù)荷劑量阿托伐他汀對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心肌缺血-再灌注損傷的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36：2500-2502．

11 靳志峰．急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療的中期療效分析．醫(yī)藥論壇雜志，2016，37：102-103.

12 湯瑋，趙冬婧，胡碩強(qiáng)，等．急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)前80mg阿托伐他汀治療對(duì)炎性因子及心功能的影響．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2016，10：2245-2250．

13 Zhao XJ,Liu XL,He GX,et al.Effects of singledose atorvastatin on interleukin-6,interferon gamma,and myocardial no-reflow in a rabbit model of acute myocardial infarction and reperfusion.Braz J Med Biol Res,2014,47:245-251.

14 Shyu KG,Wang BW,Cheng WP,et al.MicroRNA-208a Increases Myocardial Endoglin Expression and Myocardial Fibrosis in Acute Myocardial Infarction.Can J Cardiol,2015,31:679-690.

R 542.22

A

1002-7386(2017)21-3287-03

2017-05-19)

054000 河北省邢臺(tái)市，冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院心內(nèi)科(喬福斌、張建芳、、張成軍、何艷麗、盧峰)；河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院心內(nèi)科(張華龍)；河北省威縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(李亞昌)