兩種藥物輔助腹腔鏡手術對中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者妊娠率、實驗室指標及不良反應的影響

劉慧穎 韋鈺穎 高穎 吳珊珊

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.016

兩種藥物輔助腹腔鏡手術對中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者妊娠率、實驗室指標及不良反應的影響

劉慧穎 韋鈺穎 高穎 吳珊珊

目的探討孕三烯酮與GnRH-a輔助腹腔鏡手術對中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者妊娠率、實驗室指標及不良反應的影響。方法選取收治的中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者100例，采用隨機抽簽法分為A組和B組，每組50例。分別在腹腔鏡術后給予孕三烯酮和GnRH-a輔助治療；比較2組患者近期療效，隨訪妊娠率，治療前后Kupperman評分、主觀癥狀評分、性激素水平、CA125水平，遠期復發率及不良反應發生率等。結果B組患者顯效率和總有效率均顯著高于A組(P<0.05)；2組患者總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組患者隨訪妊娠率顯著高于A組(P<0.05)；B組患者治療后Kupperman評分和主觀癥狀積分均顯著低于A組、治療前(P<0.05)；B組患者治療后性激素指標水平均顯著優于A組、治療前(P>0.05)；B組患者遠期復發率顯著低于A組(P<0.05)；2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論GnRH-a輔助腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥合并不孕可有效減輕臨床癥狀體征，提高妊娠幾率，改善性激素和CA125水平，避免遠期復發，且未增加不良反應發生風險，價值優于孕三烯酮。

GnRH-a；孕三烯酮；腹腔鏡；子宮內膜異位癥；治療結果

子宮內膜異位癥是婦科常見病與多發病之一，是指宮腔外組織出現子宮內膜腺體及間質異常生長；患者主要臨床表現為周期性腹部疼痛、性交痛及不孕不育等，已成為影響育齡期女性生活質量重要疾病。有研究顯示，我國18～40歲女性子宮內膜異位癥患病率可達18%，其中不孕不育者中合并率更接近32%[1]。目前腹腔鏡手術已成為子宮內膜異位癥臨床首選治療手段，但大量臨床研究顯示，術中無法徹底清除內膜異位病灶，部分人群隨訪復發率超過40%[2]。有研究顯示，術后輔助藥物治療可有效避免子宮內膜異位癥患者遠期復發，提高妊娠幾率[3]，但在藥物類型選擇方面尚無明確定論。本研究以我院收治的中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者100例，分別在腹腔鏡術后給予孕三烯酮和GnRH-a輔助治療；比較2組患者近期療效，隨訪妊娠率，治療前后Kupperman評分、主觀癥狀評分、性激素水平、CA125水平，遠期復發率及不良反應發生率等，探討兩種藥物輔助腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥合并不孕臨床療效差異，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2014年1月收治的中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者100例，采用隨機抽簽法分為A組和B組，每組50例。A組：年齡25～40歲，平均年齡(33.72±5.59)歲；初潮年齡12～15歲，平均初潮年齡(13.86±1.12)歲；子宮內膜異位癥病程2～8年，平均(4.16±1.34)年；不孕病程1～6年，平均(3.31±1.48)年；其中卵巢型28例，腹膜型5例，混合型17例。B組：年齡26～38歲，平均年齡(33.56±5.52)歲；初潮年齡12～16歲，平均(13.92±1.15)歲；子宮內膜異位癥病程2～9年，平均(4.30±1.38)年；不孕病程1～7年，平均(3.37±1.51)年；其中卵巢型30例，腹膜型6例，混合型14例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》診斷標準[4]；②年齡25～40歲；③排卵正常；④未避孕同房1年以上未孕；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①研究藥物應用禁忌；②盆腹腔手術史；③出血性疾病；④精神系統疾病；⑤重要臟器功能障礙；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療：2組患者均行氣管插管全身麻醉下腹腔鏡手術治療，即將患者膀胱截石位擺放，常規四孔法置入Trocar，建立氣腹壓力為11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；首先對盆腔進行全面探查，根據病變范圍及盆腔粘連程度選擇具體術式，包括盆腔粘連松解術、盆腔異位病灶電凝術及卵巢異位囊腫剝除術；異位病灶清除后再以0.9%氯化鈉溶液對腹腔進行徹底沖洗；術后給予頭孢類抗生素靜脈滴注預防感染。

1.3.2 輔助藥物：A組患者加用孕三烯酮(華潤紫竹藥業有限公司生產，規格2.5 mg)，術后初次月經來潮第5天開始口服，2.5 mg/次，2次/周；B組患者加用醋酸曲普瑞林注射液(德國 Ferring AG生產，規格3.75 mg)，術后初次月經來潮第5天開始肌內注射，3.75 mg/次，1次/4周。2組患者治療時間均為24周。

1.4 觀察指標 (1)術后隨訪2年，記錄患者妊娠例數，計算百分比；(2)病情嚴重程度評價采用Kupperman評分和主觀癥狀評分[5]；其中Kupperman評分內容包括潮熱出汗、感覺異常、失眠、焦躁、抑郁、頭暈、疲倦乏力、肌肉痛、關節痛、頭痛、心悸及皮膚蟻走等，總分63分[5]；(3)主觀癥狀評分類別包括潮熱盜汗 (4分)，外陰(2分)，陰道不適(2分)，失眠 (2分)及其他(1分)，每項程度分值0～3分，總評分=類別評分×程度評分；兩者分值越高則提示病情越嚴重；(4)性激素指標和CA125水平檢測采用羅氏COBAS INTEGRA 800 全自動生化分析儀，其中性激素指標包括FSH、E2及LH；(5)術后隨訪2年，記錄患者復發例數，計算百分比；(6)記錄患者治療期間不良反應發生例數，包括性欲低下、骨密度異常、異常陰道出血及肝功能損傷，計算百分比。

1.5 療效判定標準[5](1)顯效，患者癥狀體征顯著改善，子宮內膜異位病灶基本消失；(2)有效，患者癥狀體有所改善，子宮內膜異位病灶范圍縮小但仍可見；(3)無效，患者癥狀體征及子宮內膜異位病灶范圍未見改善，部分甚至加重。

2 結果

2.1 2組患者近期療效比較 B組患者顯效率和總有效率均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較 n=50，例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后Kupperman評分和主觀癥狀積分比較 2組治療后Kupperman評分和主觀癥狀積分均優于治療前(P<0.05)；B組患者治療后Kupperman評分和主觀癥狀積分均顯著低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Kupperman評分和主觀癥狀積分比較 n=50，分，

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，#P<0.05

2.3 2組患者治療前后性激素指標水平比較 B組患者治療后性激素指標水平均顯著優于A組、治療前差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別FSH(U/L)治療前治療后E2(ng/L)治療前治療后LH(U/L)治療前治療后A組5．66±1．293．94±0．95?180．96±24．78154．42±18．03?6．71±1．493．75±0．93?B組5．52±1．252．40±0．67?#182．77±25．4396．81±9．75?#6．80±1．532．52±0．61?#

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，#P<0.05

2.4 2組患者隨訪妊娠率比較 術后1年和術后2年對患者進行隨訪，B組患者的術后2次隨訪妊娠率顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪妊娠率比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.5 2組患者治療前后CA125水平比較 B組治療后CA125水平顯著低于A組、治療前(P<0.05)。見表5。

組別治療前治療后A組54．71±8．4436．86±6．83?B組53．53±8．2924．18±4．30?#

注：與治療前比較，*P<0.05;與A組比較，#P<0.05

2.6 2組患者遠期復發率比較 B組患者遠期復發率顯著低于A組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者遠期復發率比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.7 2組患者不良反應發生率比較 2組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者不良反應發生率比較 n=50，例(%)

3 討論

目前醫學界對于子宮內膜異位癥合并不孕具體發病機制尚未完全闡明，大部分學者認為盆腹腔粘連導致卵細胞運輸不暢，免疫細胞異常活化及腹腔微環境改變在其發生發展過程中發揮著關鍵作用[6]。子宮內膜異位癥合并不孕臨床治療關鍵在于減輕相關癥狀體征，降低復發風險及提高妊娠幾率[7]。以往腹腔鏡微創手術治療子宮內膜異位癥近期療效上課，但因術中無法對微小、深部及非典型病灶進行徹底清除，殘留病灶在激素刺激下可短時間內出現復發，嚴重影響臨床療效和治療依從性[8]。

近年來子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后給予藥物輔助治療重要性已被廣泛證實，其中以口服避孕藥和GnRH-a最為常用，但在合并不孕人群中不同藥物間應用療效及安全性比較研究仍較為缺乏，結論間存在一定爭議[9,10]。子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后藥物應用主要通過調節術后卵巢和垂體功能，誘發子宮內膜萎縮及閉經，促進殘留病灶吸收而發揮治療作用。孕三烯酮屬于 19-去甲睪酮甾體類合成激素，其主要通過結合血中雄激素結合球蛋白，抑制子宮內膜細胞受體活性，而達到促進異位病灶壞死及萎縮的目的；同時孕三烯酮還具有影響下丘腦-垂體神經內分泌軸，下調促性腺激素釋放及雌孕激素分泌水平等作用，這對于刺激異位子宮內膜細胞凋亡意義重大[11,12]；而以上兩方面作用可在加快殘留子宮內膜異位病灶消失，避免遠期復發方面發揮協同效應。而醋酸曲普瑞林則屬于天然GnRH同工異質體，其用于子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后治療主要依靠自身所具有垂體雙向調節作用，即一方面可顯著降低卵巢相關性激素分泌水平，對TNF-α相關IL-8分泌發揮抑制效應，引起暫時性停經現象，繼而刺激子宮內膜細胞凋亡及殘留病灶消失，另一方面其對于輔助性T淋巴細胞增殖活性上調作用能夠進一步增強免疫系統功能，提高機體自身對于殘留病灶殺傷作用[13,14]。有研究顯示，醋酸曲普瑞林與相關受體結合能力為天然GnRH的120～180倍，活性效應則其30～50倍[15]。

本研究中，B組患者顯效率和總有效率顯著高于A組(P<0.05)；B組患者治療后Kupperman評分和主觀癥狀積分均顯著低于A組、治療前(P<0.05)，B組患者隨訪妊娠率顯著高于A組(P<0.05)；證實腹腔鏡術后GnRH-a應用有助于改善中重度子宮內膜異位癥患者近期療效，緩解相關癥狀體征及提高妊娠率；B組患者治療后性激素指標水平均顯著優于A組、治療前(P>0.05)；B組患者治療后CA125水平顯著低于A組、治療前(P<0.05)；B組患者遠期復發率顯著低于A組(P<0.05)，說明GnRH-a輔助腹腔鏡手術用于中重度子宮內膜異位癥合并不孕患者在調節性激素和CA125水平，降低遠期復發風險方面優勢明顯，筆者認為GnRH-a應用可更好調節子宮內膜異位癥合并不孕患者性激素和CA125水平是其具有更佳臨床近遠期療效關鍵機制之一；有研究顯示，CA125水平是反映子宮內膜異位癥病情嚴重程度敏感指標，兩者間呈正相關關系[16]；同時2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示腹腔鏡術后GnRH-a輔助應用并未誘發中重度子宮內膜異位癥患者不良反應幾率上升和程度加重，符合臨床治療安全性需要。

綜上所述，GnRH-a輔助腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥合并不孕可有效減輕臨床癥狀體征，提高妊娠幾率，改善性激素和CA125水平，避免遠期復發，且未增加不良反應發生風險，價值優于孕三烯酮。

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1002-7386(2017)21-3265-04

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221000 江蘇省徐州市礦山醫院婦產科