術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后免疫功能和并發(fā)癥的影響

杜一鴻 劉云莉 李明杰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.014

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后免疫功能和并發(fā)癥的影響

杜一鴻 劉云莉 李明杰

結(jié)直腸腫瘤；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；免疫功能

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2∶1，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第三，且隨著我國(guó)老齡化的日趨嚴(yán)峻，其患病率、病死率均呈逐年上升趨勢(shì)[1]。惡性腫瘤是一種消耗性疾病，大多患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下，而手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激以及術(shù)后短期飲食攝入受限往往會(huì)使其進(jìn)一步加重[2]。而營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，使患者術(shù)后康復(fù)受到嚴(yán)重的不良影響[3]。研究報(bào)道，約20%的腫瘤患者直接因營(yíng)養(yǎng)不良致死[4]。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)前予以積極的營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)顯得尤為重要。本研究通過(guò)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，觀察其對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、免疫狀況及胃腸功能恢復(fù)的影響，以期為臨床合理開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年8月在我院腫瘤外科擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者128例，根據(jù)患者術(shù)前有無(wú)行營(yíng)養(yǎng)支持治療分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組64例。2組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤位置、腫瘤分化程度、組織學(xué)類型和TNM分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=64,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具備擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指征，術(shù)后經(jīng)病理活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌；②TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期；③術(shù)前或術(shù)后1周內(nèi)未進(jìn)行放療、化療；④年齡18～75歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)<35 kg/m2；⑤近兩周內(nèi)未使用清蛋白、免疫增強(qiáng)藥物或激素替代治療；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者或其家屬均經(jīng)研究相關(guān)人員詳細(xì)講解本研究相關(guān)事項(xiàng)，自愿參加并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)癌；②合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；③糖尿病或術(shù)前患有感染性疾?。虎車?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑤患者或其家屬自行要求退出本試驗(yàn)。

1.3 方法 2組患者均擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食。干預(yù)組患者自術(shù)前5 d起，在原有日常飲食的基礎(chǔ)上，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞能(華瑞制藥有限公司)口服，約100.00 kJ·kg-1·d-1，分多次口服。對(duì)照組患者不作干預(yù)，繼續(xù)日常飲食。2組患者術(shù)后予以腸胃營(yíng)養(yǎng)管灌注能全力[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]，手術(shù)后當(dāng)天予以500 ml/d，以50 ml/h 的流速灌注；次日予以1 000 ml/d，以75 ml/h 的流速灌注；第3～7天予以1 500 ml/d，以100 ml/h 的流速灌注。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況:分別于術(shù)前、術(shù)后8 d采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(Nutrition risk screening，NRS2002)[5]評(píng)估2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況，該簡(jiǎn)表包括營(yíng)養(yǎng)狀況受損、疾病的嚴(yán)重程度、年齡等三個(gè)部分，總分為0～7分，分?jǐn)?shù)越高，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)情況:記錄2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，并進(jìn)行組間比較。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿路感染、腹腔感染、呼吸道感染、吻合口瘺等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化 術(shù)前，2組患者NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8 d，2組患者NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，但干預(yù)組患者NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分比較 n=64，分

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

組別IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)CD+4/CD+8干預(yù)組 術(shù)前1．74±0．3511．35±2．280．96±0．221．64±0．34 術(shù)后8d1．90±0．54?#11．47±2．34#0．96±0．21#1．65±0．35#對(duì)照組 術(shù)前1．78±0．3711．40±2．310．98±0．231．65±0．38 術(shù)后8d1．62±0．36?9．82±1．69?0．84±0．17?1．48±0．33?

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較 2組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別肛門排氣時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)干預(yù)組62．40±9．6533．38±6．8212．15±2．26對(duì)照組65．13±10．1235．85±7．5415．39±2．47t值1．5601．9447．742P值0．0770．0620．001

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.94%(7/64)，對(duì)照組為25.00%(16/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.393，P<0.05)；2組患者各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=64，例(%)

3 討論

3.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 已有較多的研究證實(shí)結(jié)直腸癌患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。黃彪等[8]采用NRS2002評(píng)估結(jié)直腸癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示672例結(jié)直腸癌患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為20.4%，且年齡超過(guò)65歲者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率顯著升高。營(yíng)養(yǎng)不良可加重病情，對(duì)預(yù)后及臨床結(jié)局均有很大的不良影響[9]。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)前予以積極的營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)造成的不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8 d，2組患者NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，但干預(yù)組患者NRS2002簡(jiǎn)表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果證實(shí)手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激可進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持有利于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善預(yù)后具有一定的意義。

3.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響 研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[17,18]。陸莉等[19]研究報(bào)道，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，可見(jiàn)術(shù)前予以營(yíng)養(yǎng)支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，與Jie等[20]研究結(jié)果基本一致。分析其原因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可改善腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可增強(qiáng)肌肉活力，有利于切口愈合，進(jìn)而減少切口感染的發(fā)生；同時(shí)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持還可改善機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的功能，減少尿路感染、呼吸道感染和腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持有利于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕免疫抑制，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究中，干預(yù)組和對(duì)照組間術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的因素較多和研究例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

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1002-7386(2017)21-3258-04

2017-04-07)

710016 西安市，西安長(zhǎng)安醫(yī)院普外科(杜一鴻、李明杰)；陜西省扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院(劉云莉)