寧波市區域醫療信息平臺建設及醫療服務協同推進策略研究

趙靜

[摘要] 醫療衛生信息化是我國信息化社會發展的一項重要內容，也是新醫改的重要支撐。本文以寧波市為例，調研寧波市區域醫療信息平臺建設的現狀，通過分析，認為平臺存在信息集成度低、各衛生機構之間協調性差、信息安全和法律保護問題有待解決、基層信息化程度弱、經費投入結構不合理、還未形成可持續的商業模式、社保卡功能單一等問題，提出應由政府主導做好頂層設計與項目控制、加快數字化醫院建設和完善標準、從技術層面和法律層面提升平臺的安全與可靠性、建立可持續的商業模式、逐步改變醫療服務管理體制、統一身份識別并完善社保卡功能等建議。通過以上研究，促進寧波市區域醫療信息平臺的完善及醫療服務協同體系的推進，并為我國其他地區提供參考。

[關鍵詞] 區域性；醫療信息；互聯互通；協同醫療

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0161-05

Research on regional medical information platform construction and collaborative medical service promotion strategy in Ningbo City

ZHAO Jing

Business School， Zhejiang Pharmaceutical College， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China

[Abstract] Medical information is an important part of the development of China's information society， but also an important support for the new medical reform. This article takes Ningbo City as an example， investigates the current construction situation of Ningbo regional medical information platform， after analysis， it is considered that the platform has low information integration， poor coordination between health institutions， information security and legal protection issues remain to be resolved， low level of informatization of primary institutions， irrational investment structure， has not yet formed a sustainable business model， social security card function single and other issues， proposes that the platform construction should be led by the government and the government to do top-level design and project control， speed up the construction of digital hospitals and improve the standard， from the technical and legal aspects to enhance the safety and reliability of the platform， establish a sustainable business model， change the medical service management system， unify identity and improve social security card function and other recommendations. Through the above research， to promote the improvement of the Ningbo regional medical information platform and the advancement of medical service coordination system， and provide reference for other regions in China.

[Key words] Regional； Medical information； Interconnection； Collaborative medical care

醫療衛生信息化是信息化社會發展的一項重要內容，我國自2003年開始衛生信息化的探索，2009年新醫改開始后，衛生信息化進入全面發展期[1]。當前，各地衛生信息化基礎基本搭建完畢，下一步就是如何促進平臺的互聯互通，并基于平臺構建區域協同醫療服務體系。

寧波市是智慧醫療的先行者，醫療信息化建設成效顯著，目前已基本建立市、縣兩級的醫療信息平臺。到2020年，將初步建成“智慧健康云”，構建基于大數據的醫療衛生計生決策體系、區域協同醫療衛生服務體系和智慧健康服務產業體系[2]。當前，寧波市醫療信息平臺在互聯互通方面也存在一些困難，醫院參與協同服務的積極性不高。本文以寧波市為例，介紹寧波市醫療信息平臺建設現狀，分析存在的問題，為平臺的互聯互通和協同應用提出建議。

1 寧波市醫療信息化建設現狀及成效

寧波市醫療衛生信息平臺是寧波市智慧健康的重點項目，于2013年10月建成，主要由衛生局下屬的寧波市衛生信息中心牽頭進行，各縣市區和各大醫療機構依照自身情況分頭開展[3]。

目前，寧波市11個縣（市、區）衛生信息平臺已全部建成，已完成了市、縣（市）區兩級平臺的對接，并實現了縣市兩級平臺和公共衛生信息的互聯共享。衛生局專門建立了基于千兆和百兆的高效健康衛生專網，同時建有一個四級的衛生數據中心機房，總面積200多平方米。基于“一單位一網絡、統一出口、承載多個業務應用”的原則，建設縱向到底、橫向到邊的“市-縣（市）區-醫療衛生單位”三級衛生專網，保障了各醫療衛生業務信息系統之間安全、快速、穩定的信息交換。

數字化集成平臺被衛生局作為核心項目進行實施，衛生局旨在打造市和縣（市）區兩級智慧健康信息交換平臺，以此集成全市各級醫療衛生單位的信息系統。

在數字化醫院建設方面，當前全市已建成市級數字化社區衛生服務中心96家，建成率達到了77.6%[4]。在市級醫院全面開展了診間結算服務，使患者在醫院的均次就診時間比原來明顯縮短[5]。在數字化公共衛生方面，完成了國家公共衛生三級平臺建設試點。鄞州區的傳染病報告數據自動交換取代了原來的手工網絡直報，實現了疫情報告的“分秒直達”。

市公眾健康服務平臺已經基本建成，可以提供預約掛號、診療信息和醫療資源查詢等服務，實現12580、114和81890等公共電話預約服務，平臺服務量已日均超過8000人次，年服務150萬人次[6]。2013年1月23日，全國首個掌上“移動醫院”亮相甬城，該項目在寧波市第一醫院得到落實，“移動醫院”不僅將原有的網上服務（醫院導航、自助掛號、化驗結果查詢等）全部移植到了手機軟件中，還新增了智能導診、健康檔案、健康百科、健康課堂等新功能。

通過電子健康檔案和電子病歷兩大基礎信息庫的建立，整合居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的臨床信息資源，實現健康檔案和電子病歷在全市醫療衛生機構間的共享。

在區域醫療建設方面，寧波市已經建立了七個區域影像中心。患者在基層拍完片子以后，可以通過影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）系統傳送到縣級、市級醫院，然后縣級、市級醫院醫生的診斷會再回到基層醫療保健機構，該服務讓居民在家門口就能享受到優質的縣級、市級醫療資源。

2015年4月，寧波市和鄞州區衛生信息平臺經全國區域衛生信息互聯互通標準化成熟度測評，在標準化、互聯互通效果和智慧健康應用等方面名列前茅。

鄞州模式。鄞州全科簽約和分級診療信息系統自2016年4月1日啟動，是浙江省五個分級診療信息化試點地區之一，以區域衛生平臺為基礎，最大限度整合區域內現有的各類醫療衛生資源，在互聯互通、實時共享的基礎上，進行醫療資源再分配。同時，該平臺提高了醫醫協同、醫管協同、醫患協同與醫衛協同，使基層全科醫生最終成為各類醫療資源的協調者和管理者。截至2016年年底，全區共有991例住院申請，其中同意上轉住院799例，同意率為80.63%；提交預約檢查申請1400條，完成檢查1213條，完成率為86.64%；完成診間預約1739條；出院隨訪推送5375條，完成出院隨訪4365條，出院隨訪完成率為81.21%[7]。至2016年年底，簽約居民的簽約機構首診率明顯高于寧波市的基層首診率。近十年來，鄞州區投入資金近兩億元，每年都安排專項資金用于項目的推進和硬件更新，并通過租用廣電網絡、與軟件公司合作開發等方式，減少資金投入[8]。

2 存在問題

雖然寧波市積極推進信息共享和資源整合，但是還存在一些問題，以及基于平臺的醫療大數據的挖掘、智能醫生服務、遠程診療等范疇的服務還未被充分開發。

2.1 信息集成度低

寧波市的醫院雖然大多都設置了信息中心，但是對其重視程度不夠，在建設時，未將其納入醫院發展和建設的整體規劃之中。醫院內部以科室為單位，根據科室業務需要建立系統，系統之間相互孤立，且與醫院的信息集成度低。

此外，我國醫療衛生信息化過程中一個重要且共性的問題是：我國衛生信息標準建設滯后，地方醫療信息化建設實踐遠快于標準的制定與推廣，致使醫院的信息系統自成體系，兼容性差，以及不同醫院采用不同廠商的系統，各廠商之間開發標準不一，為后續信息集成帶來困難[9]。

2.2 衛生機構之間協調性差

由于我國現行的國家和省級信息平臺是由主管部門牽頭，自上而下的條狀模式，由于分屬于不同部門，各部門牽頭的平臺未進行有效整合，造成信息資源的重復采集或閑置，并且跨部門的協調難度大[10]。

智慧醫療的建設和應用需要多個部門的配合，如醫療、醫藥和醫保的聯動，以及社保、食藥等的協作。能否協調各方達成一致，以及處理數據所有權的問題，是建設互聯互通的區域醫療信息平臺的難點。此外，還應增強平臺的拓展性，未來可對接周邊省市和國家的醫療資源。

2.3 信息安全和隱私保護問題有待解決

醫療數據共享必然涉及信息安全和居民隱私保護的問題，數據安全是平臺建設的一項重要任務，也是平臺應用的重要保證。醫療信息系統的安全性要高于一般的信息系統，一方面從技術層面提高和保障平臺的網絡安全、健康檔案信息的安全、電子病歷的安全等，另一方面，從法律層面對使用者進行權限和責任的界定。此外，電子病歷本身的所有權在患者和就診的醫療機構之間還存在爭議。

2.4 基層信息化薄弱

區縣級平臺是寧波市信息系統平臺的基礎，而當前寧波市智慧醫療的扶持資金主要在市級層面，還未下放到各個縣市區。縣域醫療機構區域平臺建設的滯后將制約市級平臺的運行，進而影響完整的醫療信息網絡的構建。此外，政府對醫療機構信息化的投入集中在大醫院，對基層醫療機構的投入相對不足。基層醫療機構信息化薄弱將限制其對整體醫療資源的協調和調配作用的發揮[11]。

2.5 經費投入結構不合理

醫療衛生信息化的建設投資巨大且需要持續的資金投入，當前國內主要是由政府投入。一方面，應探索多元化的籌資模式；另一方面，當前投資結構不合理，資金主要投向硬件，重在建設，對于軟件、人員、運行維護等投入不足[12]。據有關專家的分析，國外醫院信息系統建設的費用分配比例為軟件∶硬件∶人員培訓和咨詢費用為1∶1∶1，而我國醫院HIS建設費用主要花在硬件投資上，大約占總費用的80%以上，而軟件與人員投資之和占總費用的比例不到20%[13]。醫療數據的采集、后期持續維護、管理和數據分析、統計都需要專業人才，人員投入不足將制約衛生信息化的建設和發展。

2.6 未形成可持續的商業模式

區域醫療信息平臺的建設和應用涉及眾多機構，利益因素制約各方積極性。盡管當前主要是政府投入，其中也存在市政府、區縣政府、醫療機構、衛生機構之間的利益界定的問題。利益機制不清晰，使各方參與的積極性不高。并且平臺目前還未實現充分的互聯互通，基于平臺還未形成健康服務產業鏈，未能吸引社會資本進入，形成可持續的盈利性商業模式，市場的作用還未發揮。民營醫療機構、社會藥店也未納入體系之中，第三方機構亦未能應運而生。

2.7 社保卡功能單一

當前政府醫保已實現基本覆蓋，寧波市就診患者中醫保人員約占70%。建設互聯互通的醫療信息平臺，必須統一居民的身份識別——標準化的健康卡（即社保卡和針對部分人群的自費健康卡），并行通用。隨著智慧醫療的發展，自助掛號、診間結算、自助付款等方式愈發普遍，當前社保卡金融支付功能單一，只能取醫療費，居民使用動力不足。

2.8 醫療政策、醫保支付不匹配

區域醫療信息化和協同醫療服務，必然涉及到傳統醫療服務模式的轉變，如醫療機構間檢查結果的互認，又如在轉診過程中一旦出現醫療事故責任如何界定。當前，我國的醫療衛生政策在該方面還未有明確的規定[14]。并且，還涉及醫療保險支付在不同醫療機構間的銜接，當前院間結算以及報銷比例等都未有相應標準和規范。

3 建議

3.1 政府主導，做好頂層設計與項目控制

醫療信息化涉及面廣，問題復雜，寧波區域衛生信息化建設和實施，必須由政府部門統一領導，以項目建設的方式組織實施。①成立以市政府領導為組長的衛生信息化領導小組，組建衛生信息化專家隊伍，專家隊伍應由技術人員、醫務人員共同組成。形成以項目承建商為主醫院為輔的施工隊伍，人員分工明確，部門職責清晰，醫療機構及相關單位協調配合，以工程建設為抓手，自上而下地推動項目實施，克服體制上的障礙。由地方政府領導，也有利于協調醫療、醫藥和醫保，以及社保、食藥、公安等部門。②統一數據規范和標準。依據原衛生部和浙江省衛生廳制定的數據標準，以寧波區域衛生信息化領導小組的名義制定寧波區域衛生信息化的規范（包括標準、術語、編碼）及關鍵應用制度，口徑統一，沒有的則以市衛生局補充規范為標準。對平臺應用進行統一規劃，對接口規范進行培訓，以確保標準、術語及業務編碼的正確應用。③加強對各縣市的管理，將醫療信息化建設列入市政府對各縣市政府的考核之中，也列入寧波市衛生局對各縣市衛生局的考核之中。這不僅有利于各縣市目標任務的統一，也對各縣市進行規劃和要求，促進任務的完成。安排專門人員用于平臺的電子健康檔案采集，明確信息化人員的編制、經費等問題。

3.2 加強基礎建設

3.2.1 加快數字化醫院建設 在區域醫療信息平臺建設中，中心醫院信息化建設至關重要，但基層醫療機構的信息化建設也同樣重要。應大力提升基層醫療機構信息化建設，圍繞基層醫療機構“六位一體”的職能，開展信息化建設，在寧波智慧醫療二期項目建設之前必須完成這些醫院的信息化改造，政策也應適當傾斜。

3.2.2 完善標準建設 發達國家如美國也存在衛生信息標準不統一、信息系統集成度不高的問題，并已提出一些解決方案。筆者認為應在遵循國家相關規范和標準以及把握技術發展的方向的基礎上，進行寧波市區域醫療信息化標準體系建設和開發。標準要考慮開放且易于集成，以及未來的可擴展性。主要完善三方面：一是區域衛生平臺要與各醫療機構信息系統兼容，接口標準化，便于醫療機構的接入和統一改造；二是區域信息平臺和醫療機構改造必須提前考慮與其他業務部門的對接，包括醫療保險、人社、食藥等；三是數據可以備份和還原。

3.3 安全與可靠性

3.3.1 平臺的可靠性 ①技術上做好區域醫療信息平臺的安全防護。配置防火墻、交換機等設備，從硬件上嚴格保障網絡安全；軟件上，采用加密、校驗驗證、數字信封和傳輸加密等方式確保數據安全；采用數據備份技術防止惡意篡改和攻擊等。②建立安全保障制度。制訂數據修改制度、數據庫和機房出入管理制度等。

3.3.2 應用的隱私保護 對于區域衛生信息的使用，即所有權，在美國等國家是規定無論在任何的情況下，必須得到患者同意后才能使用，除非有法律上的義務要求提供資料或用于統計、科研、教學時可不得到患者同意[15]。患者擁有病歷所有權，除傳統密碼形式外，可探索使用指紋識別技術進行識別和登錄，同時，患者對區域醫療信息有控制權，即個人信息在共享和使用時是否需本人授權。對使用區域衛生信息平臺中數據的醫療機構和醫務人員，以保密協議約束其行為。建立醫務人員身份認證機制，部分敏感數據的訪問權限只對有資質的醫生開通，對醫師進入電子病歷系統、查閱關鍵檢查結果等采用動態授權機制等。還要探索民營醫院和自由職業醫師加入后，對其行為進行約束的機制。

3.3.3 完善電子病歷立法 依靠以上保密協議以及授權還不足以保障區域醫療信息平臺在應用時數據的安全，必須通過立法，強化對使用機構和使用者的約束。應頒布相關法規，明確對篡改、竊取居民健康信息資料的處罰，對違規者嚴厲懲戒，提升醫療信息的安全等級。

3.4 建立可持續的商業模式，探索多元投資機制

當前，我國的協同醫療業務中主要采用免費的模式，中心醫院之間、中心醫院與對口的基層醫院之間均是免費模式，免費模式將使中心醫院喪失動力并由于負荷增加最終放棄協同模式。因此，必須形成可盈利模式以支撐協同醫療的可持續運行。如對于協同服務中的會診和診斷，可以依照業務類別、業務難度和專家水平進行分類、分級資費[16]。可以在合作的醫院間約定年費或資費標準，建立協同服務質量的監督和評價機制，動態調整收費，確保收費的合理性。通過建立利益激勵機制，激發醫療機構的積極性。最后，采用這種方式，必須首先解決自費和醫保在院間無法結算的問題。還可探索發展各種形式的商業型移動醫療服務、收費的遠程醫療服務，以及根據平臺的數據庫向藥企、保險公司、研究機構提供匿名數據的增值服務等，探索市場化的運行機制。

3.5 改變醫療服務管理體制

協同醫療服務在開展中所涉及的在轉診時發生的費用的報銷、院間結算、檢驗結果互認、診斷的法律責任界定等，都需要國家、地方相關部門加快醫療政策法規制定、完善醫保政策法規。此外，醫療服務體系相對封閉，仍沿用傳統的行政化管理模式，醫療服務集團化和市場化的步伐非常緩慢。美國醫療服務市場化程度很高，催生了多個大型的醫療服務集團，醫生獨立執業也能形成醫生服務團體，這使美國的醫療服務領域涌現出多種商業模式。順應醫改中對醫療服務體制和醫保制度的改革，一方面，打破傳統封閉的管理模式，形成醫療服務集團，參與協同醫療服務，激發市場活力；另一方面，建立自費和醫保的院間結算機制，以市場實現資源調配。

3.6 統一身份識別，完善社保卡功能

建立統一的居民身份識別——健康卡（社保卡和自費健康卡），健康卡必須有統一的接口標準，有助于區域內的醫療機構、醫保系統等進行改造和對接，并且積極拓展社保卡的功能，將社保卡、健康卡、市民卡三卡合一。在全市區域逐步統一使用健康卡，未來逐步建立居民誠信體系，以及推進小額金融支持功能。

4 小結

寧波市區域醫療信息化建設雖已走在全國前列，但是在平臺的互聯互通和協同應用方面，依然“舉步維艱”，存在諸多問題亟待解決。本文分析了存在的問題并嘗試提出建議，以促進寧波市區域醫療信息平臺的完善和應用，也為我國其他地區提供參考。

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（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：程 銘）