超聲在甲狀腺微小癌中的應用價值及進展

李安琪++馬富成

[摘要] 甲狀腺微小癌在當今時代發病率日益增加，但其外形小，無臨床癥狀。超聲是目前診斷甲狀腺疾病、判斷疾病生物學行為及甲狀腺癌隨訪中最常用、最有效的影像學檢查手段。超聲在甲狀腺微小癌中的二維圖像特征、彈性成像、超聲造影、超聲引導下的細針穿刺及其在甲癌隨訪過程中的價值為疾病的診斷及治療提供了很大幫助。本文對超聲在甲狀腺微小癌中的應用價值及進展進行綜述。

[關鍵詞] 甲狀腺微小癌；超聲；應用價值；進展

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0053-04

Application value and progress of ultrasound in thyroid microcarcinoma

LI Anqi MA Fucheng

Department of Ultrasound， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Now thyroid microcarcinoma is a common malignancy， it′s tiny and usually has no clinical symptoms. Ultrasound scanning has become the most common and effective method for diagnosing thyroid disease， determining their biological behavior and following-up the people who have thyroid cancer. Ultrasound also makes great help for the diagnosis and treatment， focus on their image， elastosonography， contrast-enhanced ultrasound， fine-needle aspiration， and follow-up. The article reviews the clinical application and progress of ultrasound in diagnosing thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid microcarcinoma； Ultrasound； Application value； Progress

甲狀腺癌已成為內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤之一[1]。近50年來，甲狀腺癌的發病率增加了約5倍[2]。甲狀腺微小癌是腫瘤結節最大徑≤1 cm的甲狀腺癌[3]，由于檢查方式、基因、環境因素及所在地域的不同，其患者比例已增加至甲狀腺癌的30%[4]。即使大多數的甲狀腺微小癌呈現惰性生長，仍有一小群具有侵襲性。針對不同生物學行為，應采取不同的對待方式，因此早期診斷顯得尤為重要，而精準的診斷也可避免許多不必要的治療措施[5]。目前超聲是診斷甲狀腺疾病最常用、最有效的影像學檢查手段，本文將就超聲在甲狀腺微小癌中的應用價值及進展進行介紹。

1 診斷

隨著超聲儀器的發展和進步，超聲儀能檢出2～3 mm的甲狀腺結節，因甲狀腺微小癌體積微小且常與良性疾病共存，使診斷的難度增加，眾多學者對其超聲征象進行了深入研究。超聲彈性成像及超聲造影等新技術的應用，也為甲狀腺微小癌的診斷做出了貢獻。

1.1 常規超聲

超聲檢查對甲狀腺結節良惡性鑒別有較高的價值，通常有形態不規則、邊緣模糊、縱橫比≥1、實性低回聲、微鈣化等超聲征象[6]，而甲狀腺微小癌由于體積小，圖像特征不明顯。

1.1.1 大小 研究表明，腫瘤的大小可以作為一個關鍵的預測其行為及制訂治療計劃的因素[7]。Guth等[8]在對635例患者行頸部超聲篩查中發現，檢出的432個結節中53%為直徑<5 mm的結節。而在>5 mm的甲狀腺微小癌中，多灶、淋巴結轉移更多見，尤其是中央區淋巴結轉移[9]，也更易造成甲狀腺包膜侵犯及包膜外浸潤[10]。在超聲評價頸部淋巴結有無轉移及頸部可疑結節時，也不應忽視直徑≤5 mm而顯示多灶的病變[11]。有研究將微小癌結節以7 mm為界分成兩組，與其病理特征進行比較，得出7 mm可以作為侵襲性大小的界值[12]。

1.1.2 形態、邊界及縱橫比 結節的形態分為規則（圓形、類圓形）和不規則（細小分葉狀），結節的邊緣則顯示了結節與周圍組織之間的分界，縱橫比即為結節前后徑與橫徑之比，通常認為形態不規則、邊緣模糊、縱橫比≥1提示結節具有惡性征象，在掃查過程中，任何切面出現上述征象，就可以高度懷疑。以上征象是基于腫瘤易向周圍組織侵犯，可突破不同組織層而縱向生長所致。由于癌結節體積較小，形態及邊緣等常不典型，縱橫比≥1是診斷優勢最高的指標，也是特異度及靈敏度較高的特征，其應用可以提高甲狀腺微小癌檢出率[13-14]。

1.1.3 內部回聲 超聲顯示的內部回聲是基于結節的病理特征，甲狀腺微小癌以乳頭狀癌多見，由于癌細胞大而重疊，間質成分少，在顯像過程中不會形成強烈反射的界面，所以常表現為低回聲。蔡勝等[15]、Kim等[16]將低回聲進一步細分為極低回聲（低于頸前肌肉）和低回聲（高于頸前肌肉但低于甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲），結果顯示惡性組中的極低回聲顯示率明顯高于良性組，診斷特異性分別高達93.4%和94.4%，在臨床上有較高實用價值。甲狀腺惡性結節也會出現囊變[17]，一般為囊性乳頭狀癌，此癌無包膜，邊緣不光整，實性部分內多顯示微鈣化點、豐富血流信號、呈高阻力血流頻譜[18]。endprint

1.1.4 病灶與甲狀腺被膜 靠近甲狀腺被膜的病灶應引起重視，若鄰近的甲狀腺被膜模糊不清、連續性中斷甚至與周圍組織分界不清，也有助于良惡性的鑒別。研究表明，若惡性結節與被膜接觸面的長度與結節周長之比>25%，可以作為預測頸部淋巴結轉移的因素[19]。

1.1.5 微鈣化 在診斷過程中，微鈣化有較高的陽性預測值（41.8%～94.2%）及特異性，且已作為確診甲狀腺微小乳頭狀癌最有價值的征象之一[20]。微鈣化即砂礫體，為圓形或同心圓形層狀的通常直徑為10～100 μm的鈣化灶，這些結構被認為是由于血供不足使組織變性壞死而引起了鈣鹽的沉積所造成，可分散存在，也可成簇聚集，而在超聲上表現出微鈣化者還有纖維化程度高和膠質濃縮的可能。不是所有的微鈣化都能顯示出來，200倍的顯微鏡視野下，≥5個砂礫體才能在超聲下被看到[5]。一旦發現，應多切面仔細掃查，還要注意與膠質濃縮引起的點狀強回聲及纖維組織的線狀強回聲加以鑒別，膠質濃縮引起的強回聲后方多伴彗星尾征，多位于囊性區域壁上[15]。

1.1.6 淋巴結轉移 雖然甲狀腺微小癌是一種惰性癌，但仍有構成局部復發及淋巴結轉移的風險，一些學者認為這種轉移是由于病變體積較小，不產生或分泌血管生成素，導致其生長離不開相應的脈管系統，發展早期就進入了淋巴管，而超聲可作為預測工具[21-22]。研究表明，具有液化或點狀強回聲特點的可高度懷疑為淋巴結轉移，而類圓形和淋巴結門消失尚不能作為診斷淋巴結轉移的單一標準[23]。多灶癌的淋巴結轉移的風險增加了5.2倍[24]，因此應仔細掃查甲狀腺，避免漏診。

1.1.7 血流及頻譜 甲狀腺位于較為表淺的位置，因此彩色多普勒超聲能夠敏感探測到腫瘤內部及周邊的血流信號，但甲狀腺微小癌體積較小，會表現為無血供或乏血供。研究表明，根據Adler血流分級，甲狀腺微小癌的血流主要為0～I級，而隨著腫瘤體積的增大，血流會相應有所增加，這也與操作者的主觀因素密切相關，血流可作為診斷甲狀腺癌的工具[25]。有許多研究旨在預測血流對于診斷甲狀腺癌的價值，但研究結果不盡相同，只能說發現內部或中央穿支血流可增加結節是惡性的可能性。目前關于甲狀腺頻譜多普勒尚未達成一致的觀點，通常以RI=0.7作為界值。惡性腫瘤內新生血管管壁薄，缺少平滑肌，缺乏彈性，從而使血流阻力增高，一般RI≥0.7，也有學者認為惡性腫瘤內部血管形狀不規則，分布雜亂，易形成盲端，靜脈癌栓等導致了高阻力血流頻譜[18，26]。因此，血流頻譜對于微小癌結節的鑒別價值仍有待探討。

1.1.8 其他伴隨病變 一些學者認為，現今甲狀腺微小癌患病率的增加，是由于甲狀腺切除率的增高[7，27]。由于甲狀腺微小乳頭狀癌為多細胞起源[5，25]，它可與各種甲狀腺疾病共存，發病率（平均8.5%）與尸體解剖發現的概率相似（1.3%～21.6%），其在結節性甲狀腺腫比在自身免疫性疾病的發病率高。Fardella等[28]收集了1992～2003年118個微小癌結節和284個非微小癌結節，結果表明，同時患有甲狀腺炎及結節性甲狀腺腫的在微小癌患者中的比例顯著高于非微小癌患者。另有研究發現，5 mm以下的甲狀腺微小癌患者更易合并結節性甲狀腺腫，而非偶然發現的甲狀腺微小癌更易存在于正常甲狀腺或合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[29]。因此，給超聲診斷帶來了難度，故在掃查時不應局限于一種甲狀腺良性疾病，應仔細觀察所有病灶的特征，使甲狀腺微小癌能夠得以早期發現。

超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤無一個征象同時擁有高的靈敏度和陽性預測值[13]，應該聯合各個征象考慮，可為鑒別診斷提供幫助。

1.2 超聲彈性成像

超聲彈性成像的概念最早由Ophir等[30]于1991年提出，近年來，作為一種超聲診斷新技術逐漸發展起來。它可以在傳統超聲的基礎上，通過對甲狀腺結節的硬度的量化分析，直觀顯示出組織的硬度，從而進行良惡性鑒別。研究得出甲狀腺微小癌彈性成像檢出率高于彩色多普勒超聲（96.55%比78.45%）[31]，在診斷良惡性上，彈性成像比常規超聲具有更高的靈敏度（88.89%～95.8%）和特異度（84.62%～93.6%），診斷轉移淋巴結的靈敏度及特異度分別為72.7%、100%[32-33]。缺乏彈性是具有最好診斷性能的單一特征[34]，可以認為腫瘤組織在早期即可出現與周圍組織硬度上的明顯差異。彈性成像不僅可以有效區分良惡性微小結節，還能夠通過應變率比值法提供準確和客觀的組織硬度信息，以及預測甲狀腺微小癌的被膜外浸潤甚至頸部淋巴結的轉移[35]。作為一種新技術，超聲彈性成像通過無創評估組織硬度來提供相關信息，相信隨著進一步的研究會作為常規超聲的補充，擴展超聲在診斷方面的應用。

1.3 超聲造影

超聲造影是一種新技術，它可以動態觀察腫瘤內部的血流灌注情況，也可對血管的內環境進行間接描述[36]。甲狀腺惡性結節超聲造影表現與其大小密切相關。許多研究將超聲造影及彈性成像進行對比，得出彈性成像的靈敏度較高，超聲造影的陽性預測值較高，超聲聯合超聲造影及彈性成像診斷甲狀腺結節尤其是≤1 cm的微小結節具有較高的價值[37]。未來對于超聲造影的進一步研究將對其在甲狀腺結節的診斷作用上提供更確鑿的證據，其在不同類型的腫瘤診斷價值有待進一步的探索。

2 超聲引導下細針抽吸檢查（FNA）

FNA是一種安全的診斷方法，在超聲引導下操作也大大提高了診斷的準確性，但也受限于結節的侵襲性、成本、采樣不足、不確定的細胞學結果及對操作者的依賴性[38]。是否進行FNA取決于瘤體的大小及超聲特征，當存在<1 cm的結節，應對邊緣不規整、結節內部有鈣化等可疑征象，頸部淋巴結轉移、有家族史或有放射線接觸史的患者行FNA，而對于未行FNA的患者，必須隨訪。對于≤1 cm的微小結節，行FNA需滿足以下條件：①伴隨一個以上高危超聲征象；②甲狀腺微小癌患者伴局部或遠處轉移者；③在積極隨訪過程中，經細胞學證實為甲狀腺微小癌的患者。因此，要進行積極的隨訪，對于滿足穿刺指征的患者也要明確診斷。endprint

3 隨訪

對甲狀腺微小癌患者積極的隨訪可以代替手術治療，這種結論可能得益于其生物學行為，且其臨床進展與年齡相關，因此對于患有甲狀腺微小癌的亞臨床低風險的年長者更傾向于隨訪，也建議無臨床癥狀的低危患者因合并癥存在高危手術風險可行隨訪觀察[39-40]。但甲狀腺微小癌有一部分仍具有侵襲性，研究表明，年齡>45歲、男性、非裔美國人、淋巴結轉移、被膜外侵犯和遠處轉移等因素是影響生存率的重要危險因素，需在隨訪過程中對其進行識別及積極的干預處理[41]。目前尚無確切的臨床指征及分子檢驗能將具有侵襲性的甲狀腺微小癌區分出來，還有待進一步深入研究。

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（收稿日期：2017-05-10 本文編輯：程 銘）endprint