醫保住院患者醫療費用拒付原因分析及防范措施

楊 菲，楊林楠，李 濤，李玉春

（鄭州解放軍第一五三醫院醫保辦，河南 鄭州 450042）

·綜 述·

醫保住院患者醫療費用拒付原因分析及防范措施

楊 菲，楊林楠，李 濤，李玉春

（鄭州解放軍第一五三醫院醫保辦，河南 鄭州 450042）

隨著醫保住院患者實時結算工作的深入推進，醫保患者的住院費用監管成為醫保管理機構工作的重中之重。醫院墊付資金常有拒付產生，成為困擾醫院和醫務人員的難題。筆者通過分析拒付原因并采取相應的防范措施，加強監督管理，降低拒付風險，減少醫院損失。

醫療保險；住院費用；拒付；防范措施

隨著醫保住院患者實時結算工作的深入推進，醫院墊付的資金越來越多，在醫保管理中醫保費用拒付問題也日益突顯，醫院在醫保費用管控方面的責任和壓力越來越大。本文對我院近三年來醫保住院費用拒付情況進行分析，提出防范措施，減少醫院損失。

1 醫保拒付情況

1.1 拒付金額

該院2014～2016年醫保管理機構共計拒付273次，拒付金額680410.95元。見表1。

表1 2014～2016年醫保住院費用拒付金額

1.2 拒付項目

不規范用藥、不規范診療、病歷不完善、不符合或降低住院標準等為主要拒付項目，占總金額的93.76%。見表2。

表2 醫保拒付項目情況

2 原因分析

2.1 不規范用藥

2.1.1 超醫保目錄適應癥限制用藥

臨床醫生在使用藥品時未嚴格按照《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》上適應癥及限制條件選用藥品。例如：復方骨肽注射液，醫保藥品目錄限重度骨質疏松患者確診為骨折延遲愈合后三個月內使用，而臨床醫生經常為不符合限制條件的普通骨折患者使用該藥而導致拒付。……